盧永平 王軍

100730北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院

背景與現(xiàn)狀

全科醫(yī)生被稱為居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，其主要在基層承擔(dān)健康管理等一體化服務(wù)、預(yù)防保健、患者康復(fù)和慢性病管理、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診。我國約有64 000余名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，獲得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)也不過十萬余人，遠(yuǎn)低于國際上30%～60%的平均水平。以上數(shù)據(jù)來源于2015中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，由于社會(huì)認(rèn)同度低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制和科學(xué)的績效考評(píng)制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定人才，條件較為艱苦的山區(qū)、民族地區(qū)和貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為突出。培養(yǎng)的人才“下不去”“留不住”，人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)和提高水平的“瓶頸”。為滿足我國健康中國建設(shè)的需求，落實(shí)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，建立健全全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與發(fā)展激勵(lì)機(jī)制是當(dāng)前我國衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生人才綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，表現(xiàn)在臨床實(shí)踐水平、專業(yè)技術(shù)能力和科研業(yè)績等方面，職稱評(píng)聘也是評(píng)價(jià)和激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要手段之一，在人才隊(duì)伍建設(shè)中具有導(dǎo)向、杠桿作用。由于我國現(xiàn)有全科醫(yī)師隊(duì)伍大部分由?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，長期以來其職稱評(píng)審也主要根據(jù)專科醫(yī)師評(píng)審制度而設(shè)定。評(píng)價(jià)指標(biāo)多以學(xué)歷、外語和計(jì)算機(jī)水平、EI收錄情況、任現(xiàn)職時(shí)間、論文發(fā)表數(shù)和SCI、MEDLINE，和科研課題、專利發(fā)明、獲獎(jiǎng)情況等容易量化操作的指標(biāo)為主，而工作業(yè)績、診療質(zhì)量、創(chuàng)新能力等不容易量化的指標(biāo)往往被忽略而得不到有效評(píng)估。因此，普遍存在重論文、輕實(shí)踐，重學(xué)歷、輕能力，重資歷、輕實(shí)績，重視科研、忽視臨床和教學(xué)工作等現(xiàn)象。不合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)導(dǎo)向使得臨床醫(yī)生的職稱評(píng)聘最終都變成了熬年資、拼科研、比外語，反而弱化了作為臨床醫(yī)生最核心的專業(yè)技術(shù)能力——臨床技能。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，臨床技能是檢驗(yàn)臨床醫(yī)師職業(yè)能力的金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審理應(yīng)以臨床技能的考評(píng)為核心。全科醫(yī)師在基層從事基本醫(yī)療服務(wù)，其崗位要求和臨床技能的內(nèi)涵與?？漆t(yī)生有較大差異，而現(xiàn)有臨床醫(yī)生職稱評(píng)聘制度與全科醫(yī)生的實(shí)際工作不相匹配，導(dǎo)致許多全科醫(yī)師職稱晉升難度大，職業(yè)前景不明朗，無法充分發(fā)揮職稱晉升對(duì)全科醫(yī)師的激勵(lì)作用[1]。因此，盡快建立和完善專門針對(duì)全科醫(yī)生的職稱評(píng)聘制度和指標(biāo)體系是必要的。

在評(píng)審指標(biāo)構(gòu)建方面，隨著我國全科醫(yī)師制度建設(shè)工作的深入，有部分地區(qū)、社區(qū)及相關(guān)研究者已經(jīng)對(duì)此進(jìn)行了初步探索。如重慶市人社局和衛(wèi)計(jì)委于2015年10月率先出臺(tái)了專門針對(duì)全科醫(yī)生職稱評(píng)審的文件——《重慶市全科醫(yī)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格申報(bào)條件和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。許龍龍等人對(duì)“全科醫(yī)生臨床能力評(píng)估指標(biāo)體系”進(jìn)行了初步研究，構(gòu)建了一套適合我國社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力的評(píng)估指標(biāo)[2]。另有學(xué)者也通過德爾菲專家咨詢法設(shè)計(jì)了一套適用于家庭醫(yī)生個(gè)人績效考核的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。但目前國家層面尚未正式出臺(tái)專門針對(duì)全科醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，客觀上造成了我國目前全科醫(yī)師考評(píng)指標(biāo)各地各社區(qū)差異性大、穩(wěn)定性弱。且綜觀已有公開的考評(píng)指標(biāo)體系，普遍存在行政指令性痕跡明顯、以數(shù)量指標(biāo)代替質(zhì)量指標(biāo)、重過程輕結(jié)果等問題[3]。因此，評(píng)審指標(biāo)仍有待進(jìn)一步系統(tǒng)科學(xué)地完善。

幸運(yùn)的是，近2年來，國家一系列政策性文件為全科醫(yī)生考核與評(píng)價(jià)給予了明確的指導(dǎo)意見。2015年11月，人力資源和社會(huì)保障部和前國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合出臺(tái)了(人社部發(fā)[2015]94號(hào))《關(guān)于進(jìn)一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)審工作的指導(dǎo)意見》，其中強(qiáng)調(diào)要“建立以醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向，以社會(huì)和業(yè)內(nèi)認(rèn)可為核心的人才評(píng)價(jià)機(jī)制；堅(jiān)持注重實(shí)際、業(yè)績導(dǎo)向”。2016年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦、前國家衛(wèi)計(jì)委等7個(gè)相關(guān)部門聯(lián)合頒布了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號(hào))，其中提出要完善綜合激勵(lì)政策，在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。強(qiáng)調(diào)將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱晉升的重要因素。2018年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國辦發(fā)[2018]3號(hào))明確提出：基層全科醫(yī)生參加中級(jí)職稱考試或申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)，對(duì)論文、科研不作硬性規(guī)定，外語成績可不作申報(bào)條件，側(cè)重對(duì)臨床工作能力的評(píng)價(jià)，將簽約居民數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、接診量、群眾滿意度等作為職稱評(píng)審的重要依據(jù)；全科醫(yī)生申報(bào)高級(jí)職稱實(shí)行單獨(dú)評(píng)審、單獨(dú)分組。從以上政策文件中可清晰地看出如何評(píng)價(jià)考核全科醫(yī)生臨床工作能力、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)績將成為全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審的核心參考要素。方向已明確，接下來需要做的便是盡快健全能夠衡量全科醫(yī)生臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)體系。

英國“質(zhì)量與效果協(xié)議”(QOF)

眾所周知，英國的全科醫(yī)生系統(tǒng)是全球最優(yōu)秀的醫(yī)療系統(tǒng)之一。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國在2004年引入了QOF，QOF通過對(duì)一系列能夠反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的具體指標(biāo)賦予一定分?jǐn)?shù)實(shí)現(xiàn)量化，向全科醫(yī)生依據(jù)總分?jǐn)?shù)支付報(bào)酬，通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)讓全科醫(yī)生有機(jī)會(huì)獲得更多收入。指標(biāo)體系設(shè)計(jì)以相關(guān)診療指南為循證依據(jù)，涵蓋登記診斷及首診管理、注冊(cè)、持續(xù)管理等內(nèi)容，隨著法規(guī)規(guī)章改變、衛(wèi)生保健發(fā)展和臨床證據(jù)變化，每年會(huì)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂。在QOF執(zhí)行之初[4]，設(shè)置了4大領(lǐng)域指標(biāo)，全年總分?jǐn)?shù)1 000分，包括組織領(lǐng)域指標(biāo)(181分)、臨床領(lǐng)域指標(biāo)(655分)、附加服務(wù)指標(biāo)(36分)、患者體驗(yàn)領(lǐng)域指標(biāo)(108分)及整體護(hù)理方面(20分)。2016年新修訂的QOF設(shè)置了2大領(lǐng)域指標(biāo)，全年總分?jǐn)?shù)559分，包括公共衛(wèi)生領(lǐng)域指標(biāo)(124分，其中附加服務(wù)指標(biāo)27分)和臨床領(lǐng)域指標(biāo)(19個(gè)疾病，435分)。鑒于篇幅限制，本文截取其中部分指標(biāo)以作參考分析。

注：內(nèi)容來源于2015/16 General Medical Services(GMS)contract Quality and Outcomes Framework(QOF)(翻譯：盧永平)。根據(jù)QOF的規(guī)定，只要GP能夠證明他提供的服務(wù)達(dá)到所規(guī)定的指標(biāo)，根據(jù)QOF就可以獲得一定的獎(jiǎng)勵(lì)。事實(shí)證明，這一改革確實(shí)讓GP更加注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而有效提高了全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了慢性病監(jiān)測與管理。

QOF體系對(duì)我國全科醫(yī)生職稱評(píng)審指標(biāo)構(gòu)建的啟示

科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)聘指標(biāo)體系，使其能真正衡量出全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平：科學(xué)有效的評(píng)聘指標(biāo)體系是提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的基礎(chǔ)。讓全科醫(yī)生成為令人尊敬且具有吸引力的職業(yè)就要有清晰的職業(yè)路徑和發(fā)展前景，要有能夠真正衡量出全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的指標(biāo)體系。全科醫(yī)生的崗位職責(zé)與?？漆t(yī)生崗位職責(zé)有較大差異性，評(píng)聘指標(biāo)的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)全科醫(yī)生崗位特征單獨(dú)設(shè)定，指標(biāo)設(shè)計(jì)要體現(xiàn)指引性，包含數(shù)量指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)，兼顧過程與結(jié)果。QOF指標(biāo)體系實(shí)質(zhì)是一套反映全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，且具有很強(qiáng)的可操作性，其制定的過程和方法值得借鑒于評(píng)聘指標(biāo)構(gòu)建。QOF指標(biāo)制定經(jīng)過5個(gè)環(huán)節(jié)，即校對(duì)信息-評(píng)估確定重點(diǎn)-指標(biāo)開發(fā)-論證指標(biāo)有效性并出版-公布實(shí)施，主要由初級(jí)保健QOF指標(biāo)咨詢委員會(huì)、國家衛(wèi)生和臨床卓越研究院(NICE)、國家初級(jí)保健研究和發(fā)展中心/約克衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)聯(lián)(NPCRDC/YHEC)等權(quán)威機(jī)構(gòu)，承擔(dān)信息化、成本測算、證據(jù)收集任務(wù)。參照診療指南和基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范設(shè)計(jì)指標(biāo)體系，涵蓋“過程指標(biāo)”和“結(jié)果指標(biāo)”。以常見慢性病高血壓為例，雖然只有兩個(gè)指標(biāo)登記注冊(cè)和首診管理(6分)和血壓控制率(20分)，但卻包含了“過程指標(biāo)”和“結(jié)果指標(biāo)”，且結(jié)果指標(biāo)所占分值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過程指標(biāo)所占分值，如此自然將全科醫(yī)生日常側(cè)重點(diǎn)放在了血壓控制率上，最終使得轄區(qū)內(nèi)慢病得到有效控制，提高了全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

因此，我們?cè)跇?gòu)建全科醫(yī)生評(píng)聘指標(biāo)體系時(shí)，從過程到具體指標(biāo)設(shè)計(jì)上都要具有科學(xué)性，并且能夠真正衡量出全科醫(yī)生專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，兼顧過程與結(jié)果，以提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心思想，體現(xiàn)指標(biāo)的指引性。

注重臨床工作日常業(yè)績積累，將任職期間業(yè)績作為職稱評(píng)聘的重要依據(jù)：如前文所分析，當(dāng)前評(píng)審制度下，發(fā)表文章、著書立說、獲獎(jiǎng)和科研項(xiàng)目鑒定等都有具體規(guī)定，此為硬條件，容易掌握、便于比較；而工作業(yè)績、診療質(zhì)量、創(chuàng)新能力等稱之為軟條件，往往因不容易量化而得不到有效評(píng)估。恰恰是這些不容易量化的內(nèi)容才是真正能體現(xiàn)專業(yè)技能水平的指標(biāo)。《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》也強(qiáng)調(diào)要側(cè)重評(píng)價(jià)臨床工作能力，將簽約居民數(shù)量、接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等作為基層全科醫(yī)生職稱評(píng)審的重要依據(jù)[5]。因此，建議將全科醫(yī)生任職期間的業(yè)績作為專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘的重要參考要素。如此可以有效引導(dǎo)全科醫(yī)生注重日常工作業(yè)績積累，激活職稱評(píng)聘的長效激勵(lì)機(jī)制。英國NHS能夠建立起全面準(zhǔn)確的慢性病監(jiān)測與全科績效考核系統(tǒng)，高度依賴于其在全國范圍內(nèi)應(yīng)用的全科電子健康記錄系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)信息上報(bào)、登記，實(shí)時(shí)形成統(tǒng)計(jì)分析，為績效考核提供重要支撐[6]。因此，要將日常業(yè)績納入職稱評(píng)聘中，科學(xué)有效標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)生績效考核體系，以及完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)的支持將是必要的環(huán)節(jié)和重要的保障機(jī)制。在這一方面也可借鑒英國的做法，開發(fā)全國(省)范圍內(nèi)互聯(lián)互通的全科診療系統(tǒng)，將慢性病診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測指標(biāo)和控制目標(biāo)等內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范轉(zhuǎn)變成考核指標(biāo)嵌入其中，實(shí)現(xiàn)考核整體的一致性?？商岣咴u(píng)審工作質(zhì)量及客觀性，為專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審提供可靠的依據(jù)，保證評(píng)審工作公正、公開、公平性。

完善聘后待遇兌現(xiàn)機(jī)制，使崗位待遇能夠與專業(yè)技術(shù)水平充分匹配：相輔相成的待遇兌現(xiàn)機(jī)制是發(fā)揮職稱評(píng)審激勵(lì)作用的關(guān)鍵。職稱評(píng)審的最終目的是提高全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，為廣大患者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生健康服務(wù)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于專業(yè)技術(shù)評(píng)審結(jié)果要有與之對(duì)應(yīng)的合理的崗位薪酬待遇增長機(jī)制，該機(jī)制應(yīng)能夠與全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平充分匹配。