羅冬梅

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：“到2017年，家庭醫(yī)生簽約率要達(dá)到30%；到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全國(guó)人群”[1]。我們應(yīng)該在居民了解該服務(wù)并且自愿簽約的基礎(chǔ)上，來(lái)對(duì)居民在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的需求偏好進(jìn)行進(jìn)一步的分析，以此來(lái)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，不斷促進(jìn)居民的簽約意愿。

居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)調(diào)查

居民基本情況：調(diào)查人群330名，男性51%，女性49%；年齡45歲以下19%，46～55歲24%，56～65歲21%，66歲以上36%；學(xué)歷為本科及其以上10%，大專16%，高中或中專10%，初中及其以下64%；已婚89%，未婚以及其他情況11%；企業(yè)離退休68%，在職12%，學(xué)生3%，待業(yè)及失業(yè)9%，其他情況8%；家庭的年人均收入＜2.5萬(wàn)元18%，2.5～6.5萬(wàn)元58%，＞6.5萬(wàn)元24%；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)81%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)12%，未參保7%。

居民慢性病疾病現(xiàn)狀和就醫(yī)情況：在對(duì)居民的慢性病調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)慢性病的患病率基本上達(dá)100%，其中高血壓居首，糖尿病次之。在遇到常見(jiàn)病和突發(fā)病時(shí)，居民首先選擇的就診單位是基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，這一部分人群達(dá)39%，選擇縣級(jí)或是市級(jí)醫(yī)療單位者為20%和41%。沒(méi)轉(zhuǎn)診情況66%，從基層衛(wèi)生醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診上層醫(yī)療單位居民達(dá)23%，從上層醫(yī)療單位向基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診的居民僅3%，有雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷者8%。對(duì)于社區(qū)首診制度有著60%的居民表示同意，40%的居民則是持反對(duì)意見(jiàn)。

居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求偏好：調(diào)查表明，居民對(duì)家庭醫(yī)生的類型主要有3種期望，分別是公立醫(yī)院中的專業(yè)醫(yī)師、退休的臨床主治醫(yī)師以及社區(qū)醫(yī)療單位的全科大夫。從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式的角度來(lái)說(shuō)，大約有4/5的居民更加傾向于團(tuán)體簽約的模式，換言之就是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該結(jié)構(gòu)完整，同時(shí)具備全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生以及護(hù)士和搶救人員[2]；而剩余的1/5居民則是更加傾向于個(gè)人簽約的模式。另外，有著近70%的居民能夠接受“1+1+1”的組合服務(wù)模式，這樣可以在居民簽約之后，還能夠另外選擇兩所二級(jí)和三級(jí)的醫(yī)院來(lái)構(gòu)建家庭醫(yī)生組合模式，大大增加了居民的就醫(yī)效率和質(zhì)量，同時(shí)也增強(qiáng)了家庭的生活保障。

從簽約的服務(wù)內(nèi)容來(lái)說(shuō)，對(duì)于常見(jiàn)病和突發(fā)病的診斷和科學(xué)用藥服務(wù)有較高的需求，這一部分需求的居民人數(shù)分別占據(jù)了70%和64%，之后是12項(xiàng)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目、健康管理以及就醫(yī)指導(dǎo)，所需求的居民人數(shù)分別占據(jù)37%、36%和35%，而轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)的需求人數(shù)僅僅16%。從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的形式上來(lái)講，有77%的居民需要上門(mén)服務(wù)，有43%的居民需要預(yù)約服務(wù)，40%的居民需要門(mén)診服務(wù)以及40%的錯(cuò)時(shí)服務(wù)和35%的電話及網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。

討 論

居民到基層就醫(yī)率和雙向轉(zhuǎn)診率低：在出現(xiàn)常見(jiàn)病和突發(fā)病時(shí)，居民的就診的第一選擇是基層醫(yī)療單位的僅占39%，擁有雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民僅7%，這表明當(dāng)前居民的就診醫(yī)療單位選擇還是缺乏科學(xué)合理性，與我國(guó)現(xiàn)階段推行的就醫(yī)政策背道而馳。造成這些問(wèn)題的原因應(yīng)該是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平不高，相關(guān)的設(shè)施或藥物不夠完備。

居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知程度低，簽約意愿不高：通過(guò)調(diào)查數(shù)據(jù)可知，居民普遍對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)沒(méi)有深刻的認(rèn)識(shí)，基本沒(méi)有了解的居民占69%，有簽約意愿的居民也僅50%，這有可能是政府在這方面上的推廣力度較低所導(dǎo)致[3]。因此，各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)該加大宣傳力度，通過(guò)廣播、布告欄、橫幅、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行宣傳，大力推動(dòng)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的政策優(yōu)惠，推進(jìn)簽約工作的深入執(zhí)行。

在簽約初期階段應(yīng)更加重視服務(wù)質(zhì)量：因?yàn)榧彝メt(yī)生簽約服務(wù)屬于新型體系，社區(qū)居民對(duì)其并沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)，而且對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的家庭醫(yī)生服務(wù)沒(méi)有基本的信賴，導(dǎo)致大部分的居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)沒(méi)有很高的意愿。所以在該服務(wù)的簽約初期，也就是宣傳和推廣的開(kāi)始階段，應(yīng)該將工作的重點(diǎn)放在服務(wù)內(nèi)容上，不能只抓著簽約率不放，否則只會(huì)使得簽約服務(wù)形式化，起不到其核心作用。

根據(jù)居民的簽約服務(wù)需求偏好優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)模式：結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的居民期望公立醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師來(lái)?yè)?dān)任家庭醫(yī)生。所以，應(yīng)該對(duì)符合要求的醫(yī)師進(jìn)行積極的引導(dǎo)，來(lái)使他們能夠?yàn)榧彝メt(yī)生服務(wù)作出積極貢獻(xiàn)，在社區(qū)中的醫(yī)療單位還需要通過(guò)服務(wù)的簽約來(lái)為居民提供相關(guān)的服務(wù)場(chǎng)所和多樣化的服務(wù)。

調(diào)查表明，有80%的居民希望簽約服務(wù)能夠以團(tuán)體形式進(jìn)行。所以，家庭醫(yī)師隊(duì)伍應(yīng)該有全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生來(lái)配合完成，同時(shí)由2級(jí)及其以上的醫(yī)院高資歷醫(yī)生或是主任醫(yī)生來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)格按照“知情同意、選擇自愿”的標(biāo)準(zhǔn)，由居民根據(jù)自己的具體需求來(lái)合理地選擇醫(yī)生團(tuán)隊(duì)確定服務(wù)簽約。服務(wù)的簽約周期一般1年，在期滿之后居民可自行決定續(xù)約或是更換簽約的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。另外，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約后其服務(wù)質(zhì)量和效率必須要嚴(yán)格保證，因此進(jìn)行簽約的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該設(shè)置2 000人的服務(wù)上限。

調(diào)查表明，居民的需求服務(wù)偏好主要集中在“上門(mén)服務(wù)、門(mén)診服務(wù)、預(yù)約服務(wù)以及電話咨詢服務(wù)”上，所以，家庭醫(yī)生隊(duì)伍必須要對(duì)服務(wù)體系加大完善和優(yōu)化更新力度，并按照居民的服務(wù)需求提供更多樣化的醫(yī)療服務(wù)。