李秀華 余慶福 王衛(wèi)華 張麗芳 管艷 楊瑞 楊曉娟

653100云南省玉溪市疾病預(yù)防控制中心

預(yù)防接種是預(yù)防和控制傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的措施。目前我國(guó)已在此領(lǐng)域取得了階段性的成就，但由于近年來(lái)某些商家的不良動(dòng)機(jī)導(dǎo)致疫苗事件的發(fā)生，再加上部分媒體的傾向性報(bào)道，增加了人民群眾對(duì)預(yù)防接種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，使我們的工作再次遇到了阻力。在此形勢(shì)下，預(yù)防接種不良反應(yīng)自然成為人們高度關(guān)注的問(wèn)題，預(yù)防接種工作人員要在嚴(yán)格遵循工作規(guī)范的基礎(chǔ)上，不斷探討一些新的服務(wù)模式，并應(yīng)用于實(shí)踐工作中，從而降低預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生。個(gè)性化服務(wù)是依據(jù)個(gè)性化護(hù)理延伸而來(lái)的，個(gè)性化護(hù)理是當(dāng)今社會(huì)人們的生活水平較高，為滿足患者多元化的需求而提出的一種新型護(hù)理模式。其特征是由傳統(tǒng)的被動(dòng)服務(wù)模式變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)模式。在服務(wù)過(guò)程中，注重?fù)Q位思考，主動(dòng)溝通，充分體現(xiàn)人文特征的高境界護(hù)理服務(wù)模式[1]。WHO 在《預(yù)防接種安全性檢測(cè)》指南中將不良反應(yīng)分為疫苗反應(yīng)、實(shí)施差錯(cuò)、偶合癥、注射反應(yīng)和不明原因五大類。而我國(guó)的預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)(或稱預(yù)防接種不良反應(yīng))則分6 種類型，即一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、事故、偶合癥、心因性反應(yīng)、不明原因。預(yù)防接種不良反應(yīng)發(fā)生的原因較復(fù)雜，通常有疫苗本質(zhì)方面的因素、疫苗使用方面的因素，還有受種者個(gè)體方面的因素和其他因素[2]。近年來(lái)我們?cè)诠ぷ髦嗅槍?duì)預(yù)防接種不良反應(yīng)發(fā)生的原因?qū)嵤┝藗€(gè)性化服務(wù)模式，從而降低了預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)將我們的具體方案介紹如下。

針對(duì)疫苗本質(zhì)方面的因素采取的措施

加強(qiáng)行政管理，依法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施合格的疫苗進(jìn)貨渠道；即一類疫苗由省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)采購(gòu)，并逐級(jí)分發(fā)到市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)接種單位，二類疫苗由省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在省級(jí)公共資源交易平臺(tái)集中采購(gòu)后，疫苗生產(chǎn)企業(yè)直接向縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配送。疫苗運(yùn)輸?shù)母鱾€(gè)環(huán)節(jié)均有較為嚴(yán)格的冷鏈保障及溫度監(jiān)控，并有專人負(fù)責(zé)疫苗管理，保障了疫苗的安全有效。

針對(duì)疫苗使用方面的因素采取的措施

從事預(yù)防接種的工作人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，考試合格，持證上崗。

工作人員熟記免疫程序，熟悉各種疫苗的性狀，準(zhǔn)確掌握接種途徑、接種部位與劑量等。

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，即無(wú)菌器材的使用，注射環(huán)境的空氣及操作臺(tái)面的消毒，醫(yī)務(wù)人員的手消毒等。操作中時(shí)刻遵循三查八對(duì)一注意。

根據(jù)受種者的年齡選擇合適的注射器，3～4月齡兒童一般選用5 號(hào)針頭注射器，4～15月齡兒童選用5 號(hào)半或者6號(hào)針頭注射器[3]。成人則選擇6 號(hào)以上針頭注射器。接種部位嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格把握進(jìn)針深度與方法。盡量做到無(wú)痛注射，真正做到安全注射。

針對(duì)受種者個(gè)體方面的因素采取的措施

受種者精神過(guò)度緊張，容易發(fā)生心因性反應(yīng)，多見(jiàn)于年齡較大的兒童和年輕體弱的女性。針對(duì)此類人群，在服務(wù)過(guò)程中多采用表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)的交流方式，如對(duì)年齡較大的兒童可用溫柔的語(yǔ)氣對(duì)其說(shuō)：“某某小朋友，我上次到你們幼兒園參觀時(shí)看到你是一個(gè)非常能干又勇敢的寶貝，今天打個(gè)疫苗肯定也是最棒的?！边@樣可與受種兒童增進(jìn)親切感、分散其注意力、并在美好的回憶中愉快地接受?？傊瑴剀暗恼勗捙c巧妙的溝通是降低心因性不良反應(yīng)發(fā)生的重要措施。

根據(jù)疫苗特性與禁忌證選擇合適的接種對(duì)象，即各種特殊人群的預(yù)防接種：①癲癇、腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾患兒童的預(yù)防接種，此類人群不應(yīng)接種乙腦疫苗、A 群流腦多糖疫苗和含有百日咳抗原的制劑。如果1年以上臨床未見(jiàn)發(fā)作，無(wú)嚴(yán)重腦功能障礙，腦電圖和腦CT檢查未見(jiàn)異常，可以考慮接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、腮腺炎疫苗、白破二聯(lián)疫苗，慎重接種含麻疹成分疫苗、百白破三聯(lián)疫苗?？杀M量使用滅活疫苗，其他疫苗不考慮接種。②妊娠婦女的預(yù)防接種，妊娠婦女一般不建議接種疫苗，只有在明確被瘋動(dòng)物Ⅱ級(jí)咬傷的情況下，才全程注射狂犬病疫苗和抗狂犬病被動(dòng)免疫制劑。風(fēng)疹疫苗應(yīng)至少在懷孕前3 個(gè)月進(jìn)行接種。近來(lái)有部分廠家的流感疫苗說(shuō)明書(shū)上指出可對(duì)妊娠婦女接種，但在實(shí)際工作中仍不建議接種。③早產(chǎn)兒的預(yù)防接種，早產(chǎn)兒只要體重達(dá)2 500 g 及以上，其生理功能正常的可按常規(guī)預(yù)防接種免疫程序進(jìn)行疫苗接種，禁忌證及注意事項(xiàng)與足月新生兒相同。只有出生時(shí)體重＜2 500 g 的暫緩卡介苗接種，待體重及生理功能恢復(fù)正常后及時(shí)補(bǔ)種。乙肝疫苗可適當(dāng)提早接種。對(duì)早產(chǎn)兒接種劑量要按說(shuō)明書(shū)規(guī)定接種，不提倡分開(kāi)或減少劑量。④先天性心臟病兒童的預(yù)防接種，專家認(rèn)為復(fù)雜型先天性心臟病或大的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、并伴有臨床癥狀，需要治療者一律不接種。但單純的卵圓孔未閉，5 mm以下單純的房間隔缺損，半歲以內(nèi)2～3 mm 以下單純的室間隔缺損或單純的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，心功能正常，心臟大小正常，無(wú)分流，無(wú)任何臨床癥狀的兒童，在家長(zhǎng)可接受的范圍內(nèi)考慮給予接種。⑤HIV 感染母親所生兒童的預(yù)防接種，按照2016年版國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序?qū)嵤┺k法要求執(zhí)行。⑥對(duì)血友病及進(jìn)行抗凝血制劑治療人群的預(yù)防接種，此類人群因有出血的傾向，過(guò)粗的針頭容易引起皮下血腫或瘀斑，應(yīng)選用細(xì)小針頭注射器并在容易壓迫的部位進(jìn)行接種，拔針后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以免出血。

針對(duì)其他因素采取的措施

按預(yù)檢→登記→二類疫苗繳費(fèi)→接種→留觀操作流程布局溫馨舒適的服務(wù)場(chǎng)所，在等待區(qū)域采用自動(dòng)取號(hào)排隊(duì)系統(tǒng)、播放預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)短視頻，在留觀區(qū)域設(shè)置兒童游戲設(shè)施。整個(gè)接種場(chǎng)所周圍環(huán)境良好，無(wú)污染。縮短等待時(shí)間，推行當(dāng)日限號(hào)接種。接種人員的工作服可選用暖色調(diào)或帶卡通圖案，以減輕受種兒童的恐懼心理。實(shí)行“下一步流程”口頭提示服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量。

預(yù)防接種個(gè)性化服務(wù)是一種高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的新型服務(wù)模式，就是把受種者作為一個(gè)有疫苗接種需求，同時(shí)具有自我性格和社會(huì)特征的完整個(gè)體來(lái)看待，針對(duì)受種者的年齡、身體條件以及個(gè)人及其兒童家長(zhǎng)的文化程度、生活習(xí)慣、情感特征等多方面的不同，實(shí)施相應(yīng)的個(gè)性化服務(wù)措施[4]。目前我們接種點(diǎn)正在推廣應(yīng)用中，預(yù)防接種工作人員只有不斷探索新的服務(wù)模式，把預(yù)防接種不良反應(yīng)最大限度降低，讓廣大人民群眾重新認(rèn)識(shí)預(yù)防接種，讓預(yù)防接種工作順利開(kāi)展，最終使疫苗可預(yù)防的疾病得到有效控制乃至消除。