施懿凌 于洋 羅永會(huì) 余光嵐(通訊作者)

671000大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院1

650000昆明市中醫(yī)醫(yī)院2

脂肪肝是由多種因素引起的肝組織中脂肪蓄積過(guò)多的一種病變，有非酒精性和酒精性的區(qū)別[1]，現(xiàn)今對(duì)其發(fā)病機(jī)理還不明確，治療以飲食調(diào)節(jié)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，杜絕飲酒為主。中醫(yī)藥對(duì)癥治療有一定效果，現(xiàn)從《傷寒論》中“脅痛”“腹?jié)M”“腹中疼”“痞滿”“黃疸”等病癥出發(fā)，應(yīng)用經(jīng)方加減治療脂肪肝，淺議2例臨床醫(yī)案。

小柴胡湯方合四逆散

小柴胡湯首見(jiàn)于《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”書(shū)中小柴胡湯的組成：柴胡半斤，黃芩3兩，人參3兩，炙甘草、生姜各3兩，大棗12 枚，半夏0.5 升。該方在臨床中有和解少陽(yáng)的功用[2]，方中柴胡入肝膽經(jīng)，可疏散氣機(jī)，黃芩苦寒，可清泄熱結(jié)。二藥相合，一升一降，共奏和解之意。半夏可燥濕化痰、消痞散結(jié)；生姜既可解半夏之毒，又可和胃；大棗、人參益氣健脾，取其扶正袪邪；炙甘草既助扶正，又調(diào)和諸藥。此原方可疏肝解郁、燥濕化痰，消痞散結(jié)，和胃化濕。

四逆散首見(jiàn)于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒎剑褐烁什?、枳實(shí)(破)、柴胡、芍藥。該方有透脅解郁，疏肝理脾之功用。

四逆散方較小柴胡湯用藥多枳實(shí)和芍藥。枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，配柴胡既增強(qiáng)疏肝解郁之功效，又可升清降濁；芍藥斂陰養(yǎng)血柔肝。

二方相合共奏透邪解郁，疏肝理氣，消痞散結(jié)，清熱化濕的功效，可加減治療脂肪肝引起的脅痛、腹?jié)M、口苦、咽干、目眩、脈弦等癥。

患者，男，39 歲，2014年7月20日初診，兩脅脹痛3 個(gè)月余，食后痛甚，近0.5年來(lái)口苦，咽干，食欲不振，偶有頭暈，大便稀溏，小便黃，睡眠差。B 超提示：中度脂肪肝(2年余)。查體：體型肥胖，身高172 cm，體重98 kg，舌體胖大，舌苔黃膩，間有裂紋，舌尖偏紅，脈弦滑。肝功能：AST 51 U/L，ALT 57 U/L；血脂：總膽固醇7.6 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白5.7 mmol/L。中醫(yī)診斷：脅痛。證型：肝脾不和，濕熱痰阻。西醫(yī)診斷：脂肪肝，高脂血癥。治療方法：疏肝健脾，清熱化濕。方藥：小柴胡湯合四逆散加減。醋炒柴胡20 g，黃芩15 g，蘇條參20 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，白芍9 g，赤芍9 g，桔梗10 g。荷葉6 g，山楂9 g，茯苓10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，大棗2枚，生姜10 g。上藥入水煎服，200 mL/次，2 次/d，1 劑/2 d。囑增加運(yùn)動(dòng)，清淡飲食，適當(dāng)控制食量。15 劑以后，脅痛癥狀明顯改善，無(wú)口苦、咽干、眩暈，飲食、睡眠、二便正常。

按：該患者因肥胖所致痰濕體質(zhì)，濕阻脾胃，有礙水谷運(yùn)化，致使脾虛濕更勝。痰濕內(nèi)甚，水停中焦，熱從中生，致使肝脾濕熱、脾虛肝郁而見(jiàn)脅痛明顯，飲食不暢，大便稀溏，小便黃，并有口苦、咽干之癥；痰邪上阻清竅，蒙蔽心神，可見(jiàn)頭暈、睡差。方用小柴胡湯本為和解少陽(yáng)之代表方，少陽(yáng)之經(jīng)循于胸脅，和解胸脅，配合四逆散疏肝健脾，使肝氣調(diào)達(dá)，脾氣健運(yùn)化痰濕，痞消結(jié)散。方中變?nèi)藚樘K條參增加清熱益氣之功，用二芍補(bǔ)泄兼施，白芍補(bǔ)濕熱所傷肝陰肝血，赤芍清瀉肝火，又有活血功效，加荷葉利濕消脂，滌痰化濁，桔梗清熱利咽，茯苓健脾利濕，陳皮理氣健脾，燥濕化痰。全方疏肝理氣，清熱化濕，消痞散結(jié)。

半夏瀉心湯合梔子大黃湯

《傷寒論》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯組成：半夏半升(洗)，黃芩3兩，干姜3兩，人參3兩，黃連1 兩，大棗12 枚，甘草3 兩(炙)?！熬泣S疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之?！睏d子大黃湯組成：梔子14枚，大黃1兩，枳實(shí)五枚，洗豆豉1升。

半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。梔子大黃湯祛濕熱，利黃疸。

患者，男，45 歲，平日喜飲酒，約250 mL/次，4 次/周，現(xiàn)以黃疸前來(lái)就診，問(wèn)診脘腹脹滿疼痛不適，食后腸鳴亢進(jìn)，泄后痛減，時(shí)有干嘔，晨起明顯，飲食不暢，大便稀，3～5次/周，小便黃，睡眠尚可。查體，腹部平軟，無(wú)壓痛，膚色黃，面色發(fā)黃，有光澤，雙目黃染，舌黃膩，有腐苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑數(shù)。身高171 cm，體重78 kg，B 超提示：重度脂肪肝。肝功能：AST 107 U/L，ALT 98 U/L。中醫(yī)診斷：黃疸。證型：陽(yáng)黃。西醫(yī)診斷：脂肪肝，酒精性肝炎。治療方法：清熱利膽，和胃化濕。方用半夏瀉心湯合梔子大黃湯加減。方藥：法半夏15 g，黃芩10 g，生姜6 g，南沙參15 g，黃連3 g，醋炒梔子15 g，酒炙大黃6 g，枳實(shí)10 g，赤芍20 g，香附15 g，白術(shù)9 g，大棗5枚，炙甘草6 g。囑戒酒，飲食清淡，適量運(yùn)動(dòng)。10 劑后腹脹滿疼痛有所改善，大便趨于正常，2次/d。原方繼續(xù)服用。10劑后面部、鞏膜黃染減退，腹脹滿疼痛明顯改善，大便正常，查舌苔，無(wú)厚膩。肝功能：AST 86 U/L，ALT 55 U/L。

按：該患者長(zhǎng)期飲酒，濕熱之邪長(zhǎng)久侵襲機(jī)體，使體質(zhì)偏陰虛，陰虛陽(yáng)亢，黃疸發(fā)為陽(yáng)黃，且黃色明亮有光澤。濕阻脾胃，而見(jiàn)腹脹疼痛、飲食不暢、大便不和，舌苔厚膩而腐。治療以清熱化濕，利肝膽，和脾胃之法，方用半夏瀉心湯合以利膽退黃的梔子大黃湯加減，半夏化痰開(kāi)竅，枳實(shí)化痰消積、破氣除痞，香附理氣疏肝，使腹脹痛之癥消；黃芩、黃連清熱燥濕，清上、下焦之熱，白術(shù)健脾燥濕；大黃酒炙行活血化瘀之力著，微有清熱瀉火之力，赤芍清熱散瘀；醋炒梔子可利膽退黃，清熱除濕，醋炙引入肝經(jīng)；南沙參養(yǎng)胃陰、清胃熱，化痰補(bǔ)氣；生姜、大棗、炙甘草和胃解毒，調(diào)諸藥。全方共奏清熱利膽、和胃化濕之功效。

漢代張仲景《傷寒雜病論》為中醫(yī)古書(shū)四大經(jīng)典之一，后世醫(yī)家可從中吸取經(jīng)典醫(yī)方加以使用。脂肪肝為現(xiàn)代疾病，也可從其中病癥而診斷為“脅痛”“痰濁”等范疇[3]。本文以小柴胡湯、四逆散、半夏瀉心湯、梔子大黃湯合方加減治療脂肪肝，確有四兩撥千斤之感，嘆中醫(yī)經(jīng)方博大精深，需后世醫(yī)者潛心鉆研，必有收獲。