吳維毅 胡萍 周宇

510075廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心

本文對近年來國內產后腹直肌分離癥的康復治療概況及方法進行綜述，有助于提高相關從業(yè)人員對腹直肌分離康復治療的認知，為進一步規(guī)范治療方案及深入研究鋪墊基礎。

概 述

腹直肌形態(tài)為多組的帶狀腹肌，位于腹前壁正中線兩側，呈上寬下窄，包裹在腹直肌鞘內，肌肉起點位于趾骨上緣的趾骨聯(lián)合和趾骨棘處，止于第5～7肋骨和劍突胸劍聯(lián)合處。

作為腹部核心肌群之一，腹直肌與其他腹部肌肉一起共同保護腹腔臟器及維持正常的腹內壓，并協(xié)助排便、呼吸、分娩等重要生理功能，對脊柱及盆腔的穩(wěn)定性與活動度起重要作用。

婦女在妊娠時期子宮持續(xù)增大，腹壁皮膚隨之發(fā)生相應擴張，腹直肌間距增大致部分彈力纖維發(fā)生斷裂，出現(xiàn)不同程度的分離。腹直肌分離不僅會影響產后身體形態(tài)的美觀，也可造成盆底臟腑的生理功能障礙，引起盆底肌肉松弛、腰背部疼痛等癥狀，嚴重者可形成腹壁疝[1]。

腹直肌分離在產后婦女人群中發(fā)生率較高。國內如周碧華等對1 462名產后6～8周的婦女進行的盆底篩查顯示[2]，陰道分娩者、≥2次剖宮產者的腹直肌分離發(fā)生率分別為60.3%、70.8%和90.8%。國外則有研究報告顯示，妊娠后腹直肌分離癥發(fā)病率為53%[3]。

診斷與測量

一般認為正常人群兩側腹直肌腹白線處距離應＜2 cm，如間距大于此距離并伴隨不適癥狀，可診斷為腹直肌分離癥。腹直肌縱向從上到下可分為臍上劍突處、臍圍、臍下至趾骨聯(lián)合三部分。國外既往研究，對測量定位的量化標準主要有2種。Beer的定量分類法中[4]，病理性腹直肌分離的界定值為劍突處＞1.5 cm，臍上3 cm 處＞2.2 cm，臍下2 cm 處＞1.6 cm；Rath的方法增加了測量對象的年齡分類[5]，分為大于或小于45 歲兩類，再進行具體的數(shù)值界定。

臨床上測量方法主要有手測法、尺測法、B 超測法。測量時均要求患者仰臥位，測量時保持卷腹運動姿態(tài)，測量人員分別在上中下3 處測量腹直肌邊緣腹白線兩端距離。手測法以超過兩指距離為有臨床診斷意義，B 超測法選取淺表探頭、儀器設置為肌骨條件。

治療概況

生產分娩對婦女的腹部及盆底肌肉、神經、筋膜及松弛的韌帶或有不同程度的損傷，部分損傷可自行恢復，一般均無法恢復至產前水平[6]。病理性的腹直肌分離需要干預措施及糾正治療。

自主訓練是目前產后腹直肌分離癥者最常用的康復措施，治療人員依據(jù)患者身體功能評估狀況予以日常自行鍛煉建議，訓練模式以腹部及下肢運動配合呼吸為主，此類方法需患者有較高的依從性與配合度。訓練的方法標準、結果的量化及隨訪情況目前較少有臨床報告。

臨床治療方法以儀器和(或)手法康復治療為主。王影等采用PHENIX 神經肌肉電刺激儀對23 例產后腹直肌分離癥患者進行單純的電刺激治療[7]，治療頻率每周2 次，治療6 次后患者腹直肌距離由(3.9±0.7)cm減少至(1.6±0.5)cm，前后差距顯著，效果明顯。楊柳枝等對98 例患者進行RCT研究[8]，常規(guī)組實行自主訓練康復，對照組使用PHENIX 儀器進行治療，經過1 個月的治療，常規(guī)組總有效率83.67%，治療組97.96%。張巍穎等采用仿生物電刺激治療方法對23例患者治療10 d(1個療程，1次/d，30 min/次)[9]，對比自主訓練的21 例常規(guī)組患者，兩者差異具有統(tǒng)計學意義。使用儀器電極貼片粘貼在腹部肌群上進行相應頻率的仿生興奮性電刺激可起到放松及震顫肌肉的效果[10]，使患者被動進行肌肉強化訓練，從而達到產后康復的治療效果。

江蘇的李歡在使用電刺激儀上聯(lián)合腹式呼吸治療20例腹直肌分離癥患者10次后[11]，治療總有效率95%，優(yōu)于20例采用單純腹式呼吸鍛煉治療組60%的總有效率。

電刺激儀治療基礎上輔以傳統(tǒng)醫(yī)學的推拿按摩也是近年臨床常見康復方法之一?！夺t(yī)宗金鑒》中云：“按其經絡，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈。”產后進行推拿按摩可促進婦女分娩后各器官及盆底功能的恢復，預防產后不良并發(fā)癥[12]。韋瑞敏等將80 例盆底綜合肌力＞Ⅲ級的腹直肌分離患者分成對照組與觀察組，觀察組在使用神經肌肉電刺激儀治療基礎上進行按摩點穴治療，按摩部位取腎區(qū)及腹部穴位：天樞、中脘、下脘、神闕、關元、氣海、腎俞等，采用了推法、摩法、揉法、按法等傳統(tǒng)按摩手法。經過10 d(1 個療程)治療后，觀察組腹直肌分離的療效明顯高于無治療干預的對照組，患者產后腰背部疼痛減少程度也明顯優(yōu)于對照組。王志瓊等使用普林格爾治療儀聯(lián)合手法按摩治療[13]，治療部位包括了臀部與腹部，將臀部塑形與腹部塑形結合起來，35例腹直肌分離患者治療前，臍上平均(5.49±1.52)cm、臍下(4.2±1.75)cm，經過15 d(5次)治療后，臍上平均(2.93±0.89)cm、臍下(1.99±0.97)cm，效果顯著優(yōu)于自然恢復的觀察組。

完全使用傳統(tǒng)針灸推拿康復治療腹直肌分離癥者臨床上報告較少。深圳廖柏丹等對2012-2017年就診的100例患者進行隨機分組治療研究[14]，觀察組予針灸電針及手法推拿治療，對照組給予指導下自主功能鍛煉，10 次治療后前者總有效率94%，明顯優(yōu)于后者的74%。

總結及延伸

隨著國家生育政策的調整及生育趨勢發(fā)展，二胎及多產婦女的數(shù)量預計會急劇上升。婦女產后常常會面臨盆腔疼痛、壓力性尿失禁、陰道松弛、盆腔臟器脫垂及產后性功能障礙等各種問題[15]。及早對腹直肌分離癥者給予治療，不僅有助于產后婦女的整體美觀，也不同程度地促進了產后相關組織及肌肉群的康復，提高了產后婦女的生活質量。目前國內對于腹直肌分離的治療以物理治療康復為主，常見神經肌肉電刺激儀運用，可聯(lián)合手法按摩、針灸等其他傳統(tǒng)中醫(yī)手段，在臨床治療上均有較好療效。而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的應用發(fā)掘、不同治療方法的臨床效果比較、治療方法的規(guī)范制定與優(yōu)選、治療時間點的切入選擇等更多層面的認識與研究尚處于起步階段，這也提示了產后腹直肌分離癥的治療手段與機理研究有著廣闊的發(fā)展空間。