唐培培， 趙 娟， 談 勇， 周 閣， 羅倩倩， 烏 蘭

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院，江蘇 南京 210014；3.南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210014)

卵巢低反應(poor ovarian response, POR) 主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、促性腺激素用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低，是卵巢對促性腺激素刺激反應不良的病理狀態(tài)[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，POR在不孕癥患者中的發(fā)病率約9%～24%，其妊娠率約10%～20%。如何從POR患者有限的卵泡貯備中獲取足量的、優(yōu)質的卵子[3]，提高其妊娠率及活產率，是研究POR的難點之一。西醫(yī)治療通過添加生長激素、樂芮等，改變體外受精(IVF)治療方案，從長方案轉變?yōu)槎谭桨浮⑽⒋碳?、自然周期等，期待改善體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期治療結局。

中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，且在生殖領域彰顯越來越多的效用。中醫(yī)古籍雖未有相關POR的記載，但根據(jù)其癥狀、體征，可散見“不孕癥”“閉經”等范疇。李東等采用補腎調周法治療POR患者，對比西藥去氧孕烯炔雌醇治療，竇卵泡個數(shù)及基礎性激素均有改善[4]。劉瑜等在下一個IVF治療周期前運用中藥人工周期治療治療卵巢低反應者結果顯示可明顯減少促性腺激素(Gn)用量，提高妊娠率[5]。本研究旨在研究滋陰補陽中藥序貫對IVF-ET中卵巢低反應患者卵泡質量干預的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集自2016 年6 月～2018 年2月就診于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科擬行IVF-ET的POR患者60 例。將60 例符合納入標準的POR患者采用隨機數(shù)字表法,分為2組，其中治療組30 例，對照組30 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 POR診斷標準 根據(jù)2011年歐洲人類生殖與胚胎學學會和美國生殖醫(yī)學協(xié)會制定的POR博洛尼亞共識：①高齡(≥40 歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素；②前次IVF周期POR，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3 個；③卵巢儲備下降[竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7 個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 μg/L]；如果年齡<40 歲或卵巢儲備功能檢測正?；颊哌B續(xù)2 個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR也可診斷；至少滿足2 條即可診斷為POR[6]。

1.2.2 納入標準 ①符合POR診斷標準；②知情同意；③擬行IVF-ET微刺激方案。

1.2.3 排除標準 ①男方少弱精癥；②合并有心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)、精神病等嚴重原發(fā)性疾??；③不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方案

1.3.1 隨機分組 將全部入選病例采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組。

1.3.1.1 對照組(30例)，采用微刺激方案 月經周期第3天陰道B超檢查，最大卵泡直徑<10 mm即可應用枸櫞酸氯米芬片(商品名：法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司)，同時根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)、卵巢儲備功能等決定尿促性腺激素注射劑(HMG，珠海麗珠制藥公司)起始劑量(75～225 IU/d)，月經周期第7天根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況及血雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)水平調整HMG用量。當有1 個主導卵泡直徑達到17 mm以上時，予注射用重組人絨促性素(HCG，艾澤，默克雪蘭諾公司)250 μg皮下注射，36 h后行陰道B超引導下穿刺取卵術。

1.3.1.2 治療組(30例)，采用滋陰方聯(lián)合微刺激方案 行微刺激方案同時于月經周期第3天開始服用滋陰方，方藥組成：當歸10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g、紫河車10 g。每日一劑，早晚分服200 mL，口服至肌注HCG日。

1.3.2 取卵、體外受精、培養(yǎng) 注射HCG 36 h后在超聲引導下經陰道穿刺取卵；將卵細胞按5～7 個/孔，放入培養(yǎng)皿中，置于5% CO2、5% O2、37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)；采用梯度法處理精液；取卵后3～4 h加入處理后的精子行常規(guī)體外受精；受精后16～18 h評估受精情況，受精后43～45 h評估受精卵的卵裂情況，取卵后67～68 h觀察胚胎情況，優(yōu)質胚胎行胚胎冷凍。

1.3.3 觀察指標 年齡、不孕年限、體重指數(shù)、卵巢中直徑3～8 mm的卵泡總數(shù)(AFC)、Gn用量及天數(shù)、HCG日(E2、LH、P水平)、受精率(受精數(shù)/獲卵數(shù))、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、周期取消率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果與分析

2.1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

表1中兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、AFC比較，差異均無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

2.2 兩組Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日(E2、LH、P)的比較

表2 兩組Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日(E2、LH、P)比較

注：與對照組比較，*表示P<0.05。下同。

治療組Gn用量明顯少于對照組，經統(tǒng)計學分析，具有差異性(P<0.05)；HCG日E2水平明顯高于對照組，經統(tǒng)計學分析，具有差異性(P<0.05)；兩組在Gn天數(shù)、HCG日LH水平及P水平方面無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、取消周期率比較

表3 兩組獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、取消周期率比較

表3中治療組獲卵數(shù)較對照組多(3.70±1.70)個，經統(tǒng)計學分析，具有差異性(P<0.05)；優(yōu)質胚胎數(shù)較對照組增多，經統(tǒng)計學分析，具有差異性(P<0.05)；兩組受精率、可移植胚胎數(shù)、取消周期率均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 結論與討論

POR由Garcia等在1983年首次提出[7]，發(fā)病率可達9%～24%[4]，也是目前引起IVF失敗的主要原因之一，是生殖領域的難點之一。POR的主要原因為高齡以及卵巢功能低下。雖然目前有多種治療方案應用于POR患者，改善其卵巢反應性，提高卵泡質量，但仍然未獲得滿意效果。因微刺激方案經濟、方便故而近年在POR患者中的應用廣泛，但其本身的特點決定了獲卵數(shù)目少、周期取消率高等缺點。

中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，因其整體調節(jié)、辨證施治以及中藥調整月經周期節(jié)律的優(yōu)勢，其應用也逐漸滲透在輔助生殖技術的各個環(huán)節(jié)，臨床效果顯著。滋陰方是滋陰補陽中藥序貫方之一，滋陰補陽中藥序貫是談勇教授創(chuàng)新性地將夏桂成教授中藥調周四期理論簡化為滋陰、補陽兩階段，并分階段應用于輔助生殖技術IVF各周期。經過十余年的臨床和實驗研究，滋陰補陽中藥序貫應用于生殖領域，療效顯著。

中醫(yī)學認為“腎藏精，主生殖”。POR是卵巢對促性腺激素刺激反應不良，血E2水平低下的病理狀態(tài)，且獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)減少。微刺激方案中，短時間大量Gn刺激募集多個卵泡，此環(huán)節(jié)需賴腎陰滋養(yǎng)，宜補腎填精，滋養(yǎng)陰血，從而使卵泡中的卵泡液這種精微物質(陰液)增多，陰長水足促進卵泡質量。本研究中滋陰方由歸芍地黃湯化裁而來，其中當歸養(yǎng)血活血，有養(yǎng)血以滋陰之意；白芍柔肝和陰，《醫(yī)學衷中參西錄》謂其養(yǎng)滋陰血之功；熟地滋腎填精血；菟絲子為平補陰陽要藥；山茱萸溫補肝腎，澀精止汗，配伍熟地、菟絲子能增強補腎療效；紫河車補腎益精，益氣養(yǎng)血之功。滋陰方全方共奏滋陰、養(yǎng)血、填精之效。本研究結果顯示治療組可顯著減少Gn用量，增加HCG日E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質胚胎率。本研究結果顯示滋陰方聯(lián)合微刺激方案可提高卵泡質量、增加獲卵數(shù)及優(yōu)質胚胎率。但因其均為CC刺激周期，故行全胚冷凍，未進一步觀察其臨床妊娠率等方面的臨床療效。