李鳳蓮

[摘要] 目的 探討對產(chǎn)科失血性休克危急重癥患者開展護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法 方便選取該院產(chǎn)科2015年1月—2017年1月收治的失血性休克危急重癥患者32例設(shè)為對照組，采取常規(guī)護(hù)理;另選取該院產(chǎn)科2017年2月—2019年2月收治的患者30例設(shè)為觀察組，組建搶救護(hù)理小組實(shí)施護(hù)理干預(yù)，比較兩組干預(yù)效果。結(jié)果 觀察組搶救成功率為100.0%，明顯高于對照組81.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.119 P<0.05）;觀察組子宮全切除率為10.0%，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局總發(fā)生率為20.0%，均明顯低于對照組68.8%與37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.892、5.410 ，P<0.05）。結(jié)論 對產(chǎn)科失血性休克危急重癥患者開展改良后護(hù)理干預(yù)搶救效果較好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)科失血性休克;危急重癥;護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0134-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of nursing intervention in critically ill patients with obstetric hemorrhagic shock. Methods Convenient selected a total of 32 patients with severe hemorrhagic shock who were admitted to the hospital from January 2015 to January 2017 were enrolled as the control group. The patients were treated with routine nursing. The patients admitted to the hospital from February 2017 to February 2019 were selected. Thirty cases were set as observation group， and the rescue nursing team was set up to implement nursing intervention， and the intervention effects of the two groups were compared. Results The success rate of rescue in the observation group was 100.0%， which was significantly higher than that in the control group （81.3%）. There was a statistically significant difference （χ2=5.119，P<0.05，）. The total uterine resection rate was 10.0% in the observation group and 20.0% in the perinatal infants. Significantly lower than the control group 68.8% and 37.5%， there was a statistically significant difference（χ2=12.892，5.410， P<0.05）. Conclusion The improved nursing intervention for patients with critically ill hemorrhagic shock is better and worth promoting.

[Key words] Obstetric hemorrhagic shock; Critical illness; Nursing intervention

產(chǎn)科失血性休克主要因妊娠或分娩導(dǎo)致機(jī)體失血過多后誘發(fā)，為分娩期間發(fā)生率較高的一類并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，病情危急，可迅速發(fā)展。失血性休克多在產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生，出血量在1 000 mL以上，在機(jī)體血量總循環(huán)中占比超過20%[1]，若未得到及時有效救治會明顯影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致母嬰雙方死亡。資料稱[2]出血性休克為我國產(chǎn)婦主要死因，發(fā)生率約為2.0%～3.0%。因產(chǎn)婦大出血前無明顯征兆，因此通常難以預(yù)料，這就要求休克一旦發(fā)生后要緊急搶救，爭分奪秒，爭取更多時間以保障母嬰雙方生命安全，避免救治不及時導(dǎo)致繼發(fā)性垂體前葉功能減退或腦垂體缺血壞死等后遺癥[3]。為保證搶救效果，該院組建搶救小組，對組員開展培訓(xùn)，確保每位組員能夠嚴(yán)格掌握搶救方法?，F(xiàn)方便選取產(chǎn)科2015年1月—2019年2月收治的失血性休克危急重癥患者62例為研究對象展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院產(chǎn)科2015年1月—2017年1月收治的失血性休克危急重癥患者32例設(shè)為對照組，年齡為19～43歲，平均年齡為（29.4±6.7）歲;19例為初產(chǎn)婦，13例為經(jīng)產(chǎn)婦;分娩方式：10例陰道分娩，22例剖宮產(chǎn);發(fā)病原因：15例胎盤因素，1例軟產(chǎn)道裂傷，13例產(chǎn)后宮縮乏力，3例凝血功能障礙。另選取該院產(chǎn)科2017年2月—2019年2月收治的患者30例設(shè)為觀察組，年齡為20～42歲，平均年齡為（28.7±5.6）歲;17例為初產(chǎn)婦，13例為經(jīng)產(chǎn)婦;分娩方式：9例陰道分娩，21例剖宮產(chǎn);發(fā)病原因：14例胎盤因素，1例軟產(chǎn)道裂傷，13例產(chǎn)后宮縮乏力，2例凝血功能障礙。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血量為600～1 800 mL，平均動脈壓<65 mmHg，收縮壓降低約25 mmHg，舒張壓≤40 mmHg，脈搏>100次/min;具體表現(xiàn)為四肢濕冷、臉色蒼白、意識模糊及嘴唇發(fā)紺等。該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2? 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理，即一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克即刻安排搶救，但搶救流程較亂，可能會導(dǎo)致時間浪費(fèi)。觀察組采取改良護(hù)理干預(yù)方法，內(nèi)容如下。

1.2.1? 組建搶救小組 由輸血科、麻醉科、產(chǎn)科、介入科、重癥醫(yī)學(xué)科主任與產(chǎn)科護(hù)士長、經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、高年資產(chǎn)科護(hù)士及助產(chǎn)士組成。先組織培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋電擊除顫、心肺復(fù)蘇及氣管插管等專業(yè)知識理論與操作技能培訓(xùn)，還包括產(chǎn)科休克、羊水栓塞、產(chǎn)后出血及心力衰竭等危重并發(fā)癥的急救處理等。培訓(xùn)后統(tǒng)一開展理論知識與技術(shù)操作及模擬搶救演示等考核，不合格者重新培訓(xùn)薄弱環(huán)節(jié)并補(bǔ)考，直至所有組員成績合格。在產(chǎn)科醫(yī)生辦公室、電話機(jī)旁及護(hù)士站等醒目位置張貼小組成員的聯(lián)系方式，組員則要確保手機(jī)24 h通暢。一旦有緊急情況發(fā)生，比如產(chǎn)婦大量出血超過1 000 mL要將應(yīng)急預(yù)案緊急啟動，成員抵達(dá)現(xiàn)場的時間不可超過15 min。產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)氣道管理與復(fù)蘇全程，麻醉科主任負(fù)責(zé)內(nèi)容為氣管插管與固定，輸血科主任負(fù)責(zé)供應(yīng)血液并確?？稍?0 min內(nèi)送達(dá)所需血液，重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)內(nèi)容為心臟按壓與監(jiān)護(hù)，介入科主任在必要時負(fù)責(zé)開展子宮動脈栓塞術(shù)，急救護(hù)士負(fù)責(zé)抽取血液標(biāo)本、將靜脈通道開放及將各項(xiàng)醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行等。同時開放綠色通道，對患者血液標(biāo)本要加寫急字，第一時間送檢并電話通知化驗(yàn)室及時出結(jié)果。

1.2.2? 積極預(yù)防 臨產(chǎn)前醫(yī)護(hù)人員要結(jié)合產(chǎn)婦自身情況與臨床表現(xiàn)開展科學(xué)評估，將多胎、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及引產(chǎn)史等作為重點(diǎn)關(guān)注對象。若產(chǎn)婦生產(chǎn)困難需合理使用催產(chǎn)素，以快速收縮子宮并迅速閉合宮腔內(nèi)血竇，以快速剝離胎盤實(shí)現(xiàn)有效止血;小劑量催產(chǎn)素還可對宮縮乏力癥狀予以改善，娩出胎兒后但還未娩出胎盤為注射時機(jī)。若產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓疾病或者巨大兒、多胎妊娠產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大，需使用留置針，娩出胎兒前肩后即刻使用催產(chǎn)素。第三產(chǎn)程初期需給予米索前列醇口服，將產(chǎn)后出血量減少并將產(chǎn)程縮短，若產(chǎn)后活動性出血在200 mL以上或第三產(chǎn)程在10 min以上則要注射宮縮劑并快速人工剝離胎盤。生產(chǎn)完畢后要檢查軟產(chǎn)道有無紅腫或撕裂癥狀，若有陰道持續(xù)出血且顏色鮮紅則警惕凝血功能障礙。術(shù)后要將尿管正確留置并按壓子宮對宮腔積血予以預(yù)防。

1.2.3? 密切觀察 分娩期間醫(yī)護(hù)人員要對產(chǎn)婦生命體征予以密切觀察，并將數(shù)據(jù)仔細(xì)記錄下來。產(chǎn)后留置導(dǎo)尿管對導(dǎo)尿狀況予以觀察，若產(chǎn)婦突然脈壓降低、心率變快及皮膚蒼白等警惕休克早期，并對陰道出血與子宮收縮予以觀察，及時復(fù)查血常規(guī)及血紅蛋白壓積等。一旦發(fā)生休克要快速給氧使氧分壓>60 mmHg，為母嬰提供保護(hù);將大靜脈通道快速構(gòu)建出來，若有必要開展靜脈切開術(shù);快速補(bǔ)容，三管或雙管快速靜脈滴注;PLT降低且出血傾向持續(xù)存在需及時對血小板予以補(bǔ)充，10～14 U為一個治療量，可輸注于剖腹產(chǎn)或臨產(chǎn)前0.5 h;出血后盡快控制，將出血量統(tǒng)計(jì)出來，及時補(bǔ)充血液且積極搶救后血壓回升，若產(chǎn)婦身體狀況許可要快速開展病因治療。

1.2.4 預(yù)防多臟器功能衰竭 遵醫(yī)囑合理使用心血管活性藥物對心功能予以改善，將血流與血壓間平衡維持住;補(bǔ)足血容量且監(jiān)測收縮壓在80 mmHg以上但仍表現(xiàn)為心力衰竭、無尿或少尿且肺部聽診有濕羅音可使用利尿劑，合并腦水腫可使用甘露醇，對于合并急性腎功能衰竭者可開展血液透析治療。搶救休克期間需密切觀察產(chǎn)婦有無水電解質(zhì)平衡失調(diào)及酸中毒等，定時測量電解質(zhì)、血尿素及肌酐等，積極配合醫(yī)生糾正異常。使用心電監(jiān)護(hù)儀對產(chǎn)婦心肺功能予以持續(xù)監(jiān)測，若有必要可開展CVP對血流動態(tài)予以監(jiān)測并遵醫(yī)囑配合開展擴(kuò)容治療。將輸液速度把握好，預(yù)防心衰及肺水腫。將導(dǎo)尿管留置好預(yù)防膀胱充盈對子宮收縮產(chǎn)生影響，并仔細(xì)記錄尿量。

1.3? 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組搶救成功率與子宮全切除發(fā)生率及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

觀察組干預(yù)效果及不良結(jié)局總發(fā)生率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

產(chǎn)科失血性休克若未及時監(jiān)測與有效處理會誘發(fā)多臟器功能衰竭最終致死，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦主要致死原因。而產(chǎn)科年輕的醫(yī)護(hù)人員臨床搶救經(jīng)驗(yàn)缺乏，也未接受過科學(xué)系統(tǒng)的搶救培訓(xùn)，因此綜合急救技能較差。產(chǎn)科失血性休克危急重癥發(fā)病急，多為突發(fā)且來勢洶涌，病情危重，搶救要爭分奪秒，否則會失去最佳搶救時機(jī)。傳統(tǒng)急救護(hù)理中場面易混亂，導(dǎo)致發(fā)號施令者多且雜，未明確分工，未及時告知病情變化，未及時聯(lián)絡(luò)其他科室導(dǎo)致操作不及時等，均會對搶救效果產(chǎn)生影響[4-5]。因此該院著手改良產(chǎn)科急救護(hù)理干預(yù)方案，組建搶救小組，開展科學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)，將上述弊端有效克服，多科室通力合作，并對全體小組成員開展急救知識、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及技能的培訓(xùn)與考核，不僅可提高成員團(tuán)隊(duì)合作精神，還能夠增強(qiáng)其理論知識水平與實(shí)際操作技能，在搶救時也能夠各司其職、合理分工、明確站位、快速響應(yīng)，并保證搶救所需儀器、藥物及血源配備及時與充足，明顯增強(qiáng)搶救效果。該組結(jié)果表明觀察組搶救成功率為100.0%，明顯高于對照組81.3%（P<0.05）;觀察組子宮全切除率為10.0%，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為20.0%，均明顯低于對照組68.8%與37.5%（P<0.05）。梅素嫻[6]研究結(jié)果表明觀察組子宮全切除率為11.1%，搶救成功率為97.2%，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為27.8%，均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），與該組研究結(jié)果相近。說明對產(chǎn)科失血性休克危急重癥患者開展改良后護(hù)理干預(yù)搶救效果較好，為母嬰雙方生命安全提供保障。

除此之外，為有效預(yù)防產(chǎn)科失血性休克，護(hù)士還要積極開展產(chǎn)前健康宣教，以提高產(chǎn)婦對產(chǎn)后出血的認(rèn)知度，并及時將巨大兒、胎盤早剝、羊水過多及妊高癥等高危因素找出，便于盡早干預(yù)，以預(yù)防產(chǎn)后出血。在產(chǎn)婦產(chǎn)檢期間護(hù)士要積極健康宣教，使其對產(chǎn)后出血發(fā)生原因與產(chǎn)生機(jī)制有所了解，積極干預(yù)高危因素，對于高危產(chǎn)婦則要做好救治與預(yù)防工作，最大限度保障產(chǎn)婦生命安全。在搶救期間則要做到綜合救治，快速對出血來源予以明確并阻止繼續(xù)出血，將因此誘發(fā)的凝血功能障礙糾正，需同時開展止血與休克糾正操作，但可結(jié)合實(shí)際各有側(cè)重[7-8]。同時還要有效輸血，此為搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大量失血后臨床癥狀會不斷惡化，為避免患者死亡要積極輸血。分娩時機(jī)也要合理選擇，對于產(chǎn)前休克者雖然可采取緊急分娩措施，將胎兒死亡率降低，但也有可能導(dǎo)致尚未穩(wěn)定的產(chǎn)婦情況加重，因此一定要合理選擇分娩時間與方式。產(chǎn)婦休克時會快速影響子宮胎盤血流，失去自主調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致胎兒缺血后處于窘迫狀態(tài)[9-10]，因此要及時給氧，輸注紅血球?qū)y氧能力提升，可有效避免胎死宮內(nèi)及胎兒窘迫。

綜上所述，在搶救時各科人員要密切配合，積極施治于每個環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，最大限度避免搶救時間被浪費(fèi)，可明顯增強(qiáng)搶救效果，改善母嬰預(yù)后。

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（收稿日期：2019-08-21）