鐘曉容 楊楓

[摘要] 目的 分析血尿酸與血透患者全因死亡及心血管死亡之間的關(guān)系，探討尿酸對血透患者長期生存的影響。方法回顧性分析并方便選取2016年1月—2017年12月期間該院血液凈化中心血透患者265例，通過病歷記錄中獲取相關(guān)臨床資料，并檢測相關(guān)實驗室指標(biāo)。按尿酸四分位值（374 μmol/L，432 μmol/L，493 μmol/L）分為4組。觀察主要結(jié)果為全因死亡，次要結(jié)果為心血管死亡，采用COX回歸分析血尿酸與全因死亡及心血管死亡的關(guān)系。結(jié)果 尿酸最低組，年老，女性偏多，透析時間短，合并有更低的體重指數(shù)，白蛋白、尿素氮、肌酐、血磷均較尿酸最高組明顯降低，血紅蛋白低于尿酸最高組。尿酸最低組的全因死亡率明顯高于尿酸最高組[25.37%（17/67）vs 11.94%（8/67）]（P<0.05），隨著尿酸水平的升高，死亡率逐漸下降，但其他3組間死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。4組血透患者的心血管死亡率之間無明顯差別。Cox回歸模型發(fā)現(xiàn)低尿酸與高全因死亡明顯相關(guān)，在校正多種混雜因素后仍明顯相關(guān)，死亡風(fēng)險比0.328[95%CI（0.122～0.886）]，而尿酸與心血管死亡無相關(guān)。 結(jié)論 血尿酸與血透患者全因死亡明顯相關(guān)，但心血管死亡除外。低尿酸血透患者生存率低，而高尿酸反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)好，降低死亡風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 尿酸;死亡風(fēng)險;血液

[中圖分類號] R459? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0029-04

[Abstract] Objective To analyze the associations of serum uric acid， all-cause and cardiovascular mortality risk in hemodialysis patients. To explore the impact of UA on long-term survival of hemodialysis patients. Methods This was a retrospective study involving 265 subjects who had undergone HD in the blood purification center of the hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected. The clinical data were collected through medical records and related laboratory indicators were tested. Divided into four groups according to the uric acid quartile value（374 μmol/L， 432 μmol/L， 493 μmol/L）. The main outcome was observed as all-cause death， and the secondary outcome was cardiovascular death. Cox regression models were used to evaluate the relationship between uric acid and all-cause， cardiovascular mortality. Results The lowest uric acid group tended to be older， had more females， shorter dialysis time， lower body mass index， albumin， urea nitrogen， creatinine and phosphorus were significantly lower than those of the highest uric acid group， and hemoglobin was lower than that of the highest uric acid group. The all-cause mortality rate of the lowest uric acid group was significantly higher than that of the highest uric acid group [25.37% （17/67） vs 11.94% （8/67）]（P<0.05）， With the increase of uric acid level， the mortality rate decreased gradually， but there was no significant difference in the statistics of mortality among the other three groups. There was no significant difference in cardiovascular mortality between the four groups of hemodialysis patients. Cox regression model found that low uric acid was significantly correlated with high all-cause mortality， but it was still significantly correlated after adjusting for a variety of confounding factors. The mortality risk ratio was 0.328[95% CI（0.122-0.886）]， while uric acid was not correlated with cardiovascular mortality. Conclusion Serum uric acid is significantly associated with all-cause death in hemodialysis patients， except for cardiovascular death. Hemodialysis patients with low uric acid have low survival rate， while high uric acid means good nutritional status which can reduces the risk of death.

[Key words] Uric acid; Mortality Risk; Hemodialysis

尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，與痛風(fēng)，痛風(fēng)性腎病等密切相關(guān)。高尿酸血癥在普通人群已被證實是增加高血壓，慢性腎臟病及心血管疾病等疾病發(fā)生的危險因素[1-2]。已進(jìn)入腎臟替代治療的終末期腎病患者，高尿酸血癥的發(fā)生仍比較普遍。有研究證實尿酸與終末期腎病患者預(yù)后密切相關(guān)。高尿酸血癥增加普通人群全因死亡及心血管死亡的風(fēng)險。在血液透析患者中尿酸與死亡的關(guān)系尚未完全清楚。有研究表示[3]，尿酸與血透患者死亡的關(guān)系呈J型曲線，高尿酸血癥伴隨著高死亡風(fēng)險。而另有研究[4]認(rèn)為低尿酸血癥是血透患者獨立的死亡危險因素。因此，該次研究的目的是分析尿酸與2016年1月—2017年12月期間265例血透患者全因死亡及心血管死亡之間的關(guān)系，探討尿酸對血透患者長期生存的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析并方便選取該院血液凈化中心血透患者265例，排除年齡<18歲，進(jìn)入透析時間<1個月，隨訪期間轉(zhuǎn)入其他中心致失訪，使用降尿酸藥、利尿劑等影響尿酸水平及合并嗜酒，肝臟疾病等。入組患者均每3個月進(jìn)行評估并調(diào)整透析處方，加強(qiáng)貧血的管理，營養(yǎng)的指導(dǎo)，糾正鈣磷代謝，控制高血壓等。入組患者平均年齡（56.95±14.32）歲，男性167例，女性98例。原發(fā)?。郝阅I炎122例，糖尿病腎病65例，高血壓腎病57例，多囊腎10例，梗阻性腎病3例，乙肝相關(guān)性腎炎2例，其他6例?；颊呔g歇性血液透析，3次/周，4 h/次。采用日裝機(jī)DBB-27血液透析機(jī);一次性使用威高聚砜膜透析器（F14）;碳酸氫鹽透析液;血流量，透析液流量分別為250～300 mL/min，500 mL/min;以動靜脈內(nèi)瘺為血管通路;采用普通肝素或低分子肝素鈉抗凝。所有入組患者均經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者或家屬同意。

1.2? 研究方法和項目

通過病歷記錄中獲取相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓、原發(fā)病、并發(fā)癥等。所有患者均在透析前空腹采血，檢測血常規(guī)、生化、PTH，C反應(yīng)蛋白等。按尿酸四分位值分為4組。觀察主要結(jié)果為全因死亡，次要結(jié)果為心血管死亡，其中心血管死亡包括，心力衰竭，急性心梗，腦出血，腦梗塞，猝死等。

1.3? 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，COX回歸分析不同尿酸水平與全因死亡及心血管死亡的關(guān)系，以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不同尿酸水平臨床資料的比較

265例維持血液透析患者中尿酸為160～784 μmol/L，平均（432.4±101.79）μmol/L，按四分位值（374 μmol/L，432 μmol/L，493 μmol/L）分為4組。尿酸最低組，年老[（61.64±12.91）歲 vs （54.85±14.37）歲]（P<0.05），女性偏多，透析時間短。另外，合并有更低的體重指數(shù)[（21.37±2.86）vs （23.38±3.85）]（P<0.05），白蛋白、尿素氮、肌酐、血磷均較尿酸最高組明顯降低，血紅蛋白低于尿酸最高組[（98.61±17.50）g/L vs （103.93±17.97）g/L]（P<0.05）。隨著尿酸水平的降低，糖尿病發(fā)生比例升高（41.79% vs 20.90%）（P<0.05），心功能衰竭的發(fā)生率也升高（31.34% vs 14.93%） （P<0.05）。尿酸最低組，全因死亡率明顯高于尿酸最高組（25.37% vs 11.94%）（P<0.05），而心血管死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。透齡、血壓、鈣、甲狀旁腺素、鐵蛋白、膽固醇、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白等各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 不同尿酸水平與全因死亡及心血管死亡的生存分析

265例維持血透患者發(fā)生全因死亡46例，17.36%，心血管死亡17例，6.42%。尿酸最低組的全因死亡率明顯高于尿酸最高組[25.37%（17/67）vs 11.94%（8/67）]（P<0.05），隨著尿酸水平的升高，死亡率逐漸下降，但3組的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。4組血透患者的心血管死亡率之間無明顯差別。

2.3? 不同尿酸水平與全因死亡及心血管死亡的關(guān)系

Cox回歸分析在單因素模型中發(fā)現(xiàn)，表明年齡大、貧血、低白蛋白、低尿酸、高炎癥反應(yīng)、糖尿病，與高全因死亡明顯相關(guān)，但在校正多種混雜因素后發(fā)現(xiàn)僅年齡大，低尿酸，高炎癥反應(yīng)與高全因死亡明顯相關(guān)，死亡風(fēng)險比分別為3.037（1.048～8.800）、0.328（0.122～0.886）、3.947（1.446～10.776）（P<0.05），見表2。而尿酸與心血管死亡無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)。

3? 討論

研究發(fā)現(xiàn)，265例血液透析患者中尿酸為160～784 μmol/L，平均（432.4±101.79）μmol/L，按四分位值分為4組。尿酸最低組（UA≤374 μmol/L），全因死亡率明顯高于尿酸最高組（25.37% vs 11.94%）（P<0.05），生存率最低，隨著尿酸水平的升高，死亡率逐漸下降，而心血管死亡率無明顯差別。低尿酸與高全因死亡明顯相關(guān)，在校正多種混雜因素后仍明顯相關(guān)，死亡風(fēng)險比0.328 [95%CI（0.122～0.886）]，而尿酸與心血管死亡無相關(guān)，與樣本量少有關(guān)[4]。

近年來研究顯示血透患者尿酸與死亡的關(guān)系結(jié)果呈多樣化，仍存在爭議。大部分研究認(rèn)為低尿酸代表高死亡風(fēng)險，是全因死亡的獨立危險因素。與該研究結(jié)果一致。Lai KJ等[5]研究表明尿酸呈逆流行病學(xué)特點，高尿酸不僅與低全因死亡相關(guān)，也與低心血管死亡密切相關(guān)，隨著尿酸水平按1 mg/dL升高，其全因死亡及心血管死亡風(fēng)險比下降分別為0.84、0.79。亦發(fā)現(xiàn)，隨著尿酸水平的升高，全因死亡風(fēng)險比下降0.328，并獨立于各種混雜因素。Kim CS等[6]發(fā)現(xiàn)尿酸<5.8 mg/dL，全因死亡風(fēng)險明顯升高，但心血管死亡風(fēng)險除外。該次研究也發(fā)現(xiàn)尿酸≤374 μmol/L死亡風(fēng)險最高，低尿酸伴隨著高死亡風(fēng)險，隨著尿酸水平的升高，死亡率逐漸下降，而心血管死亡率無明顯差別。另有研究認(rèn)為高尿酸增加死亡風(fēng)險，高尿酸與高全因死亡及高心血管死亡相關(guān)。張啟龍等認(rèn)為尿酸>420 μmol/L時，腹透患者全因死亡及心血管死亡風(fēng)險明顯提高，生存率明顯下降[7]。也有研究認(rèn)為尿酸的預(yù)測作用弱，易被心血管死亡傳統(tǒng)危險因素及尿毒癥相關(guān)因素干擾[8]。

至于尿酸與死亡的關(guān)系機(jī)制尚未完全清楚，有人認(rèn)為尿酸可作為營養(yǎng)指標(biāo)[9]，與GNRI等密切相關(guān)，長時間隨訪發(fā)現(xiàn)尿酸的動態(tài)變化與營養(yǎng)狀態(tài)變化一致，并且這些變化與維持性血液透析患者的存活密切相關(guān)，血尿酸水平的增加伴隨著營養(yǎng)狀況的改善，可降低患者死亡率。尿酸亦與體重指數(shù)，nPCR及白蛋白，磷等相關(guān)，nPCR反應(yīng)蛋白攝入，高蛋白飲食增加蛋白質(zhì)正氮平衡，增加血漿白蛋白水平，降低血透患者的死亡。該次研究發(fā)現(xiàn)低尿酸往往伴隨著低體重指數(shù)、低白蛋白水平、低磷，低尿酸意味著營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良往往是透析患者死亡的獨立危險因素。尿酸具有抗氧化和促氧化作用，高濃度的尿酸可促進(jìn)氧化應(yīng)激，而低濃度尿酸是重要的抗氧化物，清除氧自由基，降低炎癥反應(yīng)。研究表明尿酸可增加CRP的表達(dá)，增加蛋白尿的產(chǎn)生，促進(jìn)糖尿病腎病的進(jìn)展。低尿酸與炎癥有關(guān)，可能低尿酸導(dǎo)致抗氧化作用下降，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。另有研究表明，尿酸與炎癥因子IL-6，CRP負(fù)相關(guān)。該次研究發(fā)現(xiàn)尿酸與CRP負(fù)相關(guān)，高尿酸，降低氧化應(yīng)激，降低炎癥反應(yīng)，降低死亡風(fēng)險。

血尿酸與血透患者全因死亡明顯相關(guān)。低尿酸血透患者生存率低，而高尿酸反應(yīng)血透患者營養(yǎng)狀態(tài)好，死亡風(fēng)險低。對于尿酸≤374 μmol/L患者則需嚴(yán)密監(jiān)測，積極改善其營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的生存率，降低死亡風(fēng)險。尿酸與血透患者心血管死亡風(fēng)險尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究闡明。

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（收稿日期：2019-08-22）