蘇穎丹 劉向 張艷春

[摘要] 目的 觀察瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效。方法 方便選擇2016年6月—2017年2月，行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后明確干眼癥患者262例（262眼），其中，男性160例，女性102例：年齡56～85歲，平均年齡72歲。將其隨機(jī)分成兩組，分別為治療組130例，對(duì)照組132例。治療組行瞼板腺按摩、瞼緣清潔、睡前典必殊眼膏搽瞼緣、人工淚液治療，對(duì)照組僅用人工淚液治療。觀察記錄治療前后兩組的淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光染色及眼部癥狀評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療前兩組患者的BUT[（3.54±1.26）s vs （3.65±1.10）s]，CFS[（1.87±0.69）分 vs （1.89±0.89）分]以及眼部癥狀評(píng)價(jià)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.185、0.331、0.335，P=0.846、0.725、0.524>0.05），治療后治療組的各項(xiàng)指標(biāo)BUT（8.55±1.52）s，CFS（0.65±0.38）分改善水平均優(yōu)于對(duì)照組BUT（4.56±1.21）s，CFS（1.55±0.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.062、5.386，P<0.05）結(jié)論 瞼板腺按摩在治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，效果顯著，適合臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 瞼板腺按摩;白內(nèi)障術(shù)后;干眼癥

[中圖分類號(hào)] R777.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（b）-0016-04

[Abstract] Objective To observe the effect of meibomian gland massage on dry eye after cataract surgery. Methods From June 2016 to February 2017， convenient selected 262 patients （262 eyes） with dry eye syndrome were identified after phacoemulsification. Among them， 160 males and 102 females： aged 56-85， with an average age of 72 years. They were randomly divided into two groups， 130 cases? in the treatment group and 132 cases in the control group. The treatment group underwent sacral gland massage， sacral margin cleaning， pre-sleeping dynasty， and the artificial tear treatment. The control group was treated only with artificial tears. The tear film rupture time， corneal fluorescence staining and ocular symptom evaluation were recorded before and after treatment. Results There was no statistically significant difference in the level of BUT [（3.54±1.26）s vs （3.65±1.10） s]，CFS[（1.87±0.69）points vs （1.89±0.89）points]and evaluation of ocular symptoms before treatment， （t=0.185，0.331，0.335，P=0.846，0.725，0.524>0.05）. After treatment， the BUT （8.55±1.52）s and CFS （0.65±0.38）points in the treatment group improved the treatment level better than the control group BUT （4.56±1.21）s，? CFS （1.55± 0.45）points. The difference was statistically significant （t=12.062，5.386，P<0.05）. Conclusion The meibomian gland massage in the treatment of dry eye after cataract surgery， the effect is significant， suitable for clinical promotion and application.

[Key words] Meibomian gland massage; Cataract surgery; Dry eye syndrome

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)普及，全國(guó)開(kāi)展的手術(shù)量也逐年增長(zhǎng)。白內(nèi)障手術(shù)切口損失了部分角膜緣細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各種藥物的使用均會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者術(shù)后視力改善了，卻出現(xiàn)畏光、干澀、流淚等不適[1]。這種白內(nèi)障手術(shù)源性干眼是比較常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重的甚至影響術(shù)后視力和視覺(jué)質(zhì)量。導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)的治療效果不理想，甚至?xí)霈F(xiàn)部分患者拒絕再次接受第二眼的白內(nèi)障手術(shù)。該次在2016年6月—2017年2月在應(yīng)用人工淚液的基礎(chǔ)上聯(lián)合瞼板腺按摩治療130例白內(nèi)障術(shù)后干眼癥取得良好效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后明確干眼癥患者262例（262眼），其中，男性160例、女性102例;年齡56～85歲，平均年齡72歲。將其隨機(jī)分成兩組，分別為治療組130例，對(duì)照組132例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障手術(shù)30 d以后，人工淚液使用后癥狀不改善;②自覺(jué)癥狀：經(jīng)常性眼部異物感、燒灼感、流淚、畏光、視物模糊等;③體征：瞼緣肥厚、形態(tài)圓鈍不規(guī)則。瞼緣過(guò)度角質(zhì)化，瞼板腺開(kāi)口消失、瞼板腺開(kāi)口壓迫見(jiàn)脂栓或污濁油脂溢出、瞼緣可見(jiàn)泡沫狀分泌物;④淚膜破裂時(shí)間（tear film break-up time，BUT）<5 s，角膜熒光染色（corneal fluorescein staining，CFS）>1/4角膜面積，瞼板腺分泌物性狀評(píng)分>2分?；颊呔榍彝猓芯拷?jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2? 方法

1.2.1? 檢查方法? ①BUT：將熒光素納試紙用1滴眼藥水濕潤(rùn)（濕度適中），放置下方瞼結(jié)膜囊內(nèi)接觸后囑其眨眼數(shù)次，待熒光素納在角結(jié)膜面分布均勻后觀察淚膜中第1個(gè)黑斑出現(xiàn)的時(shí)間<5 s為異常。②CFS：將熒光素試紙濕潤(rùn)后置于下方結(jié)膜囊染色，閉眼數(shù)秒后在裂隙燈下觀察角膜染色情況，并將角膜病變面積分為4級(jí)，分別以0～3分表示：0級(jí)：不染色;1級(jí)：染色范圍<1/4角膜面積;2級(jí)：染色范圍<1/4～1/3角膜面積;3級(jí)：染色面積>1～3角膜面積。③瞼板腺性狀分泌物評(píng)分：采用瞼板腺擠壓試驗(yàn)觀察瞼板腺分泌物的性狀，擠壓脂質(zhì)色正常，清亮透明者為0分;擠壓脂質(zhì)污濁者為1分;擠壓脂質(zhì)見(jiàn)碎屑或顆粒狀污濁物者為2分;擠壓脂質(zhì)黏稠、類牙膏狀者為3分。④眼部癥狀評(píng)價(jià)：采用國(guó)際ODSI對(duì)患者進(jìn)行眼部癥狀問(wèn)卷問(wèn)題調(diào)查評(píng)分。評(píng)價(jià)的癥狀共12條：畏光、異物感、眼酸痛、視物模糊、低視力、無(wú)法閱讀、無(wú)法夜間駕駛、無(wú)法從事電腦工作、無(wú)法看電視、刮風(fēng)時(shí)眼不適、開(kāi)空調(diào)時(shí)眼不適。每項(xiàng)積分按癥狀持續(xù)時(shí)間計(jì)算，從未出現(xiàn)0分，小部分時(shí)間為1分，一半時(shí)間為2分，大部分時(shí)間為3分，全部時(shí)間為4分，這12道題不必全部作答。ODSI積分計(jì)算公式：以上總積分×25/答題數(shù)，總分為100分。

1.2.2? 治療方法? （1）治療組采用物理治療：①眼瞼熱敷：用40～50℃熱毛巾或加熱眼罩熱敷眼瞼10～15 min，每3～5分鐘更換毛巾，溫度保持在40～50℃之間。②瞼板腺按摩：表面麻醉后用瞼板腺夾從瞼板腺內(nèi)側(cè)向開(kāi)口方向輕輕按壓，上下瞼板均進(jìn)行，重復(fù)兩次。③清潔：按摩后清潔瞼緣油脂并行結(jié)膜囊沖洗。1次/周，共進(jìn)行2～3次。囑患者在家中堅(jiān)持每天熱敷，至少2次/d，15 min/次。（2）藥物治療：治療組患者要求平時(shí)患眼點(diǎn)羥糖甘滴眼液，至少4次/d，也可按需點(diǎn)眼，睡前瞼緣閉眼后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，晨起熱敷后清理干凈眼膏。對(duì)照組僅點(diǎn)羥糖甘滴眼液，至少4次/d。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察記錄治療1個(gè)月前后兩組的淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光染色及眼部癥狀評(píng)價(jià)。

1.4? 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：患者眼部不適癥狀完全消失，BUT>10 s，CFS 0分。②顯效：患者眼部不適癥狀明顯減輕，BUT>5 s，CFS<1分。③有效：患者眼部不適癥狀減輕，3 s3分。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

治療前兩組患者的BUT、CSF以及眼部癥狀評(píng)價(jià)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組的各項(xiàng)指標(biāo)改善水平均優(yōu)于對(duì)照組，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1～4。

3? 討論

淚膜是由水樣層、黏液層以及紙質(zhì)層構(gòu)成的一種結(jié)構(gòu)囊，其分布非常均勻，且表明光澤亮麗，有明顯的界面，主要是起到濕潤(rùn)和保護(hù)角膜的作用，并且改善眼睛的屈光系統(tǒng)。可見(jiàn)，淚膜是重要的眼睛器官構(gòu)成，而其中的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)則是淚膜最強(qiáng)大的保護(hù)屏障，能殺滅淚膜中的細(xì)菌，調(diào)節(jié)淚膜及眼部器官功能和免疫能力，是維持淚膜功能穩(wěn)定的重要構(gòu)成部分。淚膜的分泌量和淚膜的穩(wěn)定被破壞，則可能引起各種眼部疾病，其中干眼癥就是最為常見(jiàn)的一種疾病之一。

近年來(lái)，隨著我國(guó)老年化程度不斷加重，白內(nèi)障患者人數(shù)逐漸增多，現(xiàn)代超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障能取得理想的效果。但是，患者術(shù)后并發(fā)癥也時(shí)?？梢?jiàn)，其中干眼癥就是最為常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，引起患者眼睛干澀、瘙癢、刺痛、異物感等不適表現(xiàn)。因?yàn)槔夏晷园變?nèi)障與瞼板腺功能障礙存在年齡相關(guān)性，老年患者的瞼板腺功能明顯降低，甚至出現(xiàn)異常。部分患者檢查結(jié)果顯示，患者的瞼板腺管口呈被阻塞狀，或者部分萎縮，存在瞼板腺分泌油脂質(zhì)與量的變化。一旦患者發(fā)生術(shù)后干眼癥，患者預(yù)后效果和水平也因此受到不利的影響，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至久治不愈等，患者的疾病無(wú)法得到及時(shí)有效的控制，因此，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后患者并發(fā)干眼癥患者，一定要積極進(jìn)行治療，尋找并發(fā)干眼癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而才能對(duì)癥采取措施，積極進(jìn)行預(yù)防和治療。

白內(nèi)障術(shù)后干眼分析可能有以下的幾種原因[2-3]：①YI5手術(shù)屬于一種侵入式的操作，在操作會(huì)的過(guò)程中，可能對(duì)部分角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞等組織造成一定的傷害，膽汁粘蛋白的分泌量逐漸減少;角膜切口發(fā)生了改變，術(shù)前角膜表面的光滑度降低，導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降。②術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫可能減弱粘蛋白對(duì)眼表上皮的粘附能力。③術(shù)中表面麻醉藥物及術(shù)后抗炎藥物的使用，防腐劑的毒性作用可減弱粘蛋白對(duì)眼表上皮的黏附力;藥物本身的毒性作用可導(dǎo)致結(jié)膜出血、濾泡增生、甚至角膜上皮糜爛。從而導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定[4]。除了手術(shù)切口的神經(jīng)損傷外，其他導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)干眼的機(jī)制還包括術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間眼表光照、術(shù)中超聲乳化所產(chǎn)生的熱能以及圍手術(shù)期眼部等因素所產(chǎn)生的杯狀細(xì)胞損傷等，均是產(chǎn)生術(shù)后淚液蒸發(fā)加速的原因。

該研究的病例均為熟練手術(shù)醫(yī)生操作，并使用一次性2.8 mm穿刺刀。切口自閉性好。術(shù)后一周內(nèi)切口修復(fù)平整。術(shù)中術(shù)后嚴(yán)格控制使用藥物，一個(gè)月內(nèi)逐周減量抗炎藥物。加用人工淚液以及重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液輔助眼表修復(fù)，盡可能減少術(shù)后干眼的發(fā)生。但是白內(nèi)障術(shù)后干眼的患者并不少見(jiàn)。白內(nèi)障術(shù)后干眼最主要的危險(xiǎn)因素是術(shù)前已經(jīng)存在干眼。尤其對(duì)于老年性白內(nèi)障患者，由于干眼和白內(nèi)障均為年齡相關(guān)性疾病，在發(fā)病機(jī)制上相重疊，因此患者在術(shù)前往往已存在于白內(nèi)障相伴行的干眼，而手術(shù)將使干眼更為顯著[5]。其中大部分存在瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）。MGD是一種慢性、彌漫性瞼板腺障礙性眼表疾病，疾病主要是因?yàn)椴€板腺終末導(dǎo)管被分泌物異常堵塞，導(dǎo)致分泌物無(wú)法及時(shí)排出，最終導(dǎo)致其發(fā)生了質(zhì)量或者特征性變化，從而破壞淚膜的穩(wěn)定性，從而引發(fā)刺激癥狀，導(dǎo)致眼表?yè)p傷，引發(fā)眼部疾病 [6]。老年人的比例居多。該研究選擇白內(nèi)障術(shù)后的干眼且MGD患者，在術(shù)后1個(gè)月使用人工淚液無(wú)效后行清潔瞼緣、熱敷、按摩、抗炎等處理。取得明顯效果。BUT、CSF以及眼部癥狀評(píng)價(jià)ODSI變化對(duì)比明顯優(yōu)于對(duì)照組。治愈率達(dá)到67.69%。治療組BUT從治療前（3.54±1.26）s改善到（8.55±1.52）s，對(duì)照組從治療前（3.65±1.10）s改善至（4.56±1.21）s。治療后結(jié)果對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CFS治療組治療前（1.87±0.69）分，治療后（0.65±0.38）分，角膜塵染面積明顯減少，與對(duì)照組比較明顯改善（P<0.05）。眼部癥狀評(píng)價(jià)ODSI變化對(duì)比也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉李平等[7]也針對(duì)MGD做了相關(guān)研究，治療3周有效率達(dá)到87，2%，治療6周有效率達(dá)到94.2%。該項(xiàng)研究對(duì)比時(shí)間是治療1個(gè)月，治愈率67.69%，說(shuō)明治療時(shí)間增加能取得更好的效果。該次研究選擇術(shù)后1個(gè)月仍然存在干眼癥狀的的患者入組，主要考慮白內(nèi)障術(shù)后干眼部分癥狀會(huì)隨著角膜神經(jīng)支配的重新建立和眼表?yè)p傷的修復(fù)會(huì)逐漸減輕甚至治愈，部分也存在自限性。MGD導(dǎo)致的脂質(zhì)層減少的干眼不經(jīng)過(guò)治療不會(huì)在術(shù)后逐漸自限[8]。

MGD的病因分為局部因素如配戴角膜接觸鏡、紋眼線、蠕形螨、瞼板腺囊腫、紅斑痤瘡等，全身因素包括糖尿病、Stevens-Johnson綜合征、藥物使用及其他因素如雄激素缺乏、年齡、吸煙等。只有掌握疾病的致病機(jī)制，臨床才能對(duì)癥辨證進(jìn)行治療，這樣才能取得更加理想的療效。但是通過(guò)上述分析可知，MGD致病機(jī)制是非常復(fù)雜的，很難確定根本原因，所以，目前臨床并沒(méi)有確切的特效治療方案。臨床治療注意是緩解干眼患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。通過(guò)充分熱敷后疏通瞼板腺開(kāi)口，排出瞼板腺內(nèi)的脂栓，促進(jìn)油脂分泌，改善淚膜穩(wěn)定性，能快速有效緩解患者干眼的癥狀，提高視覺(jué)及生活質(zhì)量。目前瞼板腺功能障礙還可以使用強(qiáng)脈沖光照射面部皮膚從3個(gè)方面從而促進(jìn)瞼板腺分泌。①封閉眼瞼緣不良血管改善充血及減少炎癥因子釋放;②減輕蠕行螨和細(xì)菌生長(zhǎng)減輕炎癥;③通過(guò)加熱促進(jìn)瞼脂溶化從而疏通瞼板腺。但是開(kāi)展該項(xiàng)治療需要購(gòu)買昂貴的儀器，患者需要支付的治療的費(fèi)用也比較高，還需要多次重復(fù)治療。所以在臨床應(yīng)用推廣難度較大。在局部治療的同時(shí)，也需要積極查找如何去除誘發(fā)和加重MGD干眼的危險(xiǎn)因素，多方面結(jié)合綜合治療，找出適合每一位白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的個(gè)性化治療方案。

綜上所述，瞼板腺按摩用于白內(nèi)障術(shù)后干眼預(yù)防和治療，能顯著改善患者瞼板腺功能，疏通堵塞瞼板腺，促油脂分泌，緩解患者的瘙癢、干澀、刺痛等癥狀，臨床容易開(kāi)展，療效顯著，具有積極的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-08-15）