任桂英，鄒余糧，劉 慶，孫 妙

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，陜西 西安 710061，2322698117@qq.com)

隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國得到了廣泛運(yùn)用。遠(yuǎn)程醫(yī)療是將先進(jìn)的信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，打破時空的阻隔，進(jìn)行醫(yī)療咨詢、診斷、治療、監(jiān)護(hù)、會診以及教育等相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)活動的過程[1]。我國由于地域廣袤，醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限，患者對基層社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平不信任[2]，導(dǎo)致出現(xiàn)大醫(yī)院“門庭若市”，小醫(yī)院“門可羅雀”的局面。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅讓邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者獲得了更加便捷的醫(yī)療幫助，同時也在一定程度上改善了醫(yī)學(xué)資源分布不均的現(xiàn)狀，提高了基層醫(yī)療服務(wù)的工作效率、能力和水平，另外，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用[3-5]。為了落實國家醫(yī)改政策，積極推進(jìn)分級診療制度，西安某三甲醫(yī)院成立了陜西省首家城市醫(yī)聯(lián)體，首家緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立了廣泛的協(xié)作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，積極探索遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，工作取得了一定成效，但在推行的過程中也出現(xiàn)了一些制約因素以及不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的諸如患者隱私的保護(hù)、服務(wù)的公平可及、相關(guān)各方責(zé)任的劃分等一系列倫理問題。

1 開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的模式及特點(diǎn)

遠(yuǎn)程診斷：病理科、影像科等通過專用遠(yuǎn)程平臺開展遠(yuǎn)程診斷，?？茖？疲阌跍贤ń涣?。但是只能在相互有連接的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展，覆蓋面較窄。

遠(yuǎn)程會診：①單學(xué)科遠(yuǎn)程會診，依據(jù)專家時間和工作安排會診地點(diǎn)，場地靈活機(jī)動，只要有互聯(lián)網(wǎng)的地方即可開展。②多學(xué)科遠(yuǎn)程會診，在遠(yuǎn)程會診中心進(jìn)行，上傳的資料效果較好，便于不同科室專家之間及時溝通，協(xié)同診斷，會診效率較高。③?？莆⑿湃?，該院胸痛中心、卒中中心、肺栓塞及靜脈血栓救治中心利用微信聯(lián)系方便、快捷的優(yōu)勢建立了廣泛的微信群，在救治急性心梗、腦卒中、肺栓塞及靜脈血栓中發(fā)揮了重要作用。?？莆⑿湃旱膬?yōu)點(diǎn)是溝通及時、直接和?？拼蠓蚪涣?，時效性強(qiáng)。但是上傳的資料數(shù)量及質(zhì)量有限，不適合診斷不明確的患者。④互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展遠(yuǎn)程問診、遠(yuǎn)程開處方、開檢查、檢驗單并預(yù)約檢查等。

遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)：利用遠(yuǎn)程會診平臺對連接的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)、講座；在舉辦學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班時與連接單位實時對接，擴(kuò)大了受眾人群及覆蓋面。同時該院相關(guān)專業(yè)人員參加?？坡?lián)盟的師資培訓(xùn)，取得資格證的人員再承擔(dān)對基層的授課任務(wù)，取得了很好的效果。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的制約因素

2.1 沒有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和勞務(wù)補(bǔ)償

截至目前，我國尚未出臺遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能否快速、良好地發(fā)展，除了需要先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員外，統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制是至關(guān)重要的要素[6]。該院目前開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)均為免費(fèi)進(jìn)行，由醫(yī)院出資為專家發(fā)放勞務(wù)費(fèi)，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)低，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化體系尚未完善

現(xiàn)階段我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺較多，相互競爭，彼此不能互聯(lián)互通，不能兼容，導(dǎo)致有些單位一家與數(shù)家同級別醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系，有數(shù)套遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，設(shè)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。一方面造成了資源的浪費(fèi)，另一方面導(dǎo)致下級醫(yī)院難以抉擇，隨意申請。不同醫(yī)院由于設(shè)備型號、檢驗試劑、實驗方法等的差異，導(dǎo)致檢查檢驗結(jié)果不能互認(rèn)，加之會診專家技術(shù)水平參差不齊等，制約了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開展。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)未納入醫(yī)保報銷范圍

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主要受眾為邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者，目前我省未將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保、新農(nóng)合報銷范圍，會診費(fèi)對于他們而言就是一筆不小的開支。這也成為制約遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開展的因素之一。貴州省、四川省、湖北省先后將遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)項目定價、醫(yī)保報銷、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化等難題得到有效解決[1]。

2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)各方之間的法律責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)不清晰

隨著我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，逐漸形成了“B-B端”(Business-Business，醫(yī)療機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu))；“B-C 端”(Business-Customer，醫(yī)療機(jī)構(gòu)-患者)；“B-B-C端”(Business-Business-Customer，醫(yī)療機(jī)構(gòu)-遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)-患者)等服務(wù)方式。該院現(xiàn)階段通過遠(yuǎn)程會診平臺開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)主要為“B-B-C端”，即由邀請方向遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)/受邀醫(yī)院提出遠(yuǎn)程會診申請，受援邀方醫(yī)院安排專家按雙方約定的時間，依據(jù)邀請方醫(yī)院提供的病歷、檢查資料、主管大夫的病史介紹等進(jìn)行咨詢、討論，提出診斷、治療指導(dǎo)。第三方平臺保證會診系統(tǒng)的維護(hù)及患者資料的保存。此種形式涉及的主體較多，法律關(guān)系較為復(fù)雜。通過胸痛中心、卒中中心、肺栓塞及靜脈血栓救治中心微信群開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)為“B-B 端”，主要是上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生直接對下級醫(yī)院進(jìn)行診斷、治療的指導(dǎo)，依據(jù)病情的需要及時提供轉(zhuǎn)診綠色通道?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的網(wǎng)絡(luò)門診屬于“B-C 端”，平臺為該院自行開發(fā)的，患者與該院屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，由該院專家直接進(jìn)行診療服務(wù)，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對外的責(zé)任主體。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及的倫理問題

3.1 對患者隱私權(quán)的侵害

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的過程中，患者的個人信息、病例資料、檢查、檢驗結(jié)果等資料均需上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺。如果平臺的網(wǎng)絡(luò)信息安全防護(hù)不到位，容易導(dǎo)致患者隱私泄漏，侵犯患者的隱私權(quán)[7]。2016年，有媒體報道了我國 30個省區(qū)至少有 275 位艾滋病感染者個人信息遭泄露的事件。犯罪分子在詐騙電話中能準(zhǔn)確地描述出患者的個人信息，包括真實姓名、身份證號、聯(lián)系方式、戶籍信息、確診時間、隨訪的醫(yī)院或區(qū)縣疾控部門等，并謊稱能為患者辦理補(bǔ)助但需要收取不菲的手續(xù)費(fèi)[8]。

3.2 各方責(zé)任不清導(dǎo)致的倫理困境

遠(yuǎn)程醫(yī)療活動涉及患者及其家屬、會診端醫(yī)療結(jié)構(gòu)及醫(yī)生、申請會診端醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生、第三方平臺四方。目前我國法律對各方的關(guān)系沒有明確的界定。1999年1月4日，我國原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診管理的通知》第七條指出(以下簡稱《通知》)：“會診醫(yī)師與申請會診醫(yī)師之間的關(guān)系屬于醫(yī)學(xué)知識的咨詢關(guān)系，而申請會診醫(yī)師與患者之間則屬于通常法律范圍內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系。對患者的診斷與治療的決定權(quán)屬于收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛仍由申請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)”[9]。如果以此標(biāo)準(zhǔn)來界定，使得申請會診醫(yī)師很有可能不接受或是不敢接受遠(yuǎn)程會診端醫(yī)生的指導(dǎo)結(jié)果，耽誤了患者的診治，影響了遠(yuǎn)程診療的效果[7]。有研究認(rèn)為[9]，會診醫(yī)生如果不收取費(fèi)用，僅僅提供醫(yī)學(xué)知識的咨詢，不參與患者的診斷與治療方案的決定，符合《通知》界定的法律關(guān)系，會診醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。但是，會診醫(yī)師在提供會診意見時存在故意或者重大過失而造成患者的權(quán)益受到侵害的，應(yīng)當(dāng)向患者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。另一方面，如果會診醫(yī)生在提供咨詢服務(wù)時收取了咨詢費(fèi)用，會診醫(yī)院在其受益的范圍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。另外，在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的過程中，會診端醫(yī)務(wù)人員得到的信息是經(jīng)過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺傳輸?shù)模畔鬏數(shù)氖д婊蚣夹g(shù)局限性；不同級別醫(yī)院用于檢測的儀器、試劑、標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，使雙方醫(yī)生不能很好地理解對方提供的各項檢查結(jié)果；請求會診方醫(yī)生提供的體檢結(jié)果的可靠程度和準(zhǔn)確性都使會診醫(yī)生難以對患者病情提出全面的診療方案，導(dǎo)致發(fā)生誤診、漏診的概率增加。第三方遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺作為媒介，負(fù)責(zé)為遠(yuǎn)程醫(yī)療申請方醫(yī)院和實施方醫(yī)院上傳、保管資料和提供技術(shù)支持。在傳輸?shù)倪^程中有可能出現(xiàn)因主觀或客觀原因造成的如信息傳輸失真、資料傳輸丟失或患者隱私泄露等問題。如果由于平臺操作失誤，導(dǎo)致患者隱私泄露，或者出現(xiàn)如信息傳輸失誤、資料不全、資料泄露、系統(tǒng)自身維護(hù)不當(dāng)?shù)仍斐蓵\中斷信息丟失等問題，平臺應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任[10]。

3.3 患者知情權(quán)與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)特殊性的沖突

傳統(tǒng)的診療模式下，醫(yī)生和患者可以面對面地進(jìn)行充分的溝通交流，患者可以最大限度行使自己的知情權(quán)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)由于時空的限制，患者及其家屬很難對診治方案進(jìn)行充分的了解[11]。遠(yuǎn)程會診過程中，當(dāng)雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員討論病情、治療方案時，會診醫(yī)院專家對請求會診醫(yī)院的診療方案可能有指導(dǎo)、補(bǔ)充，甚至糾正的部分，如果患者及其家屬在場，為了避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，會診專家可能會有所顧忌。同時，當(dāng)申請會診醫(yī)生與會診醫(yī)生意見不一致時可能會出現(xiàn)雙方爭執(zhí)等尷尬局面，無形中也給患者造成精神性傷害[12]。如果不在現(xiàn)場，關(guān)于病情及會診意見等往往由請求會診方醫(yī)生轉(zhuǎn)告，很可能會加入個人的理解和判斷，使患者的知情權(quán)受到侵犯。

3.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可能會引發(fā)新的醫(yī)療資源分布不公

從表面上看，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者可以享受大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的公平原則。但是，首先遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)成本相對較高，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需要一定的診療空間和儀器設(shè)備，前期的基礎(chǔ)設(shè)施和外部設(shè)備投入比較昂貴，在一定程度上也限制縣級醫(yī)院對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的使用[13]。真正最迫切需要通過遠(yuǎn)程醫(yī)療達(dá)到縮短就醫(yī)時間的是處于廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，雖然缺醫(yī)少藥，但因為根本無力引進(jìn)和發(fā)展這一技術(shù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的價值在這些地區(qū)患者身上得不到體現(xiàn)。其次，支付遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)專家勞務(wù)費(fèi)，對于貧困家庭的患者來說可能構(gòu)成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能因為無法承擔(dān)而影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開展。再次，隨著網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)的開展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逐漸取代了方便門診等便民服務(wù)部門,對于不會或不習(xí)慣使用網(wǎng)絡(luò)的老年患者等又產(chǎn)生了新的不公平。

3.5 醫(yī)患無法充分溝通引發(fā)的倫理困境

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通技能，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主要醫(yī)護(hù)素質(zhì)因素之一。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)由于時間和空間的不一致性，導(dǎo)致會診醫(yī)生和患者無法進(jìn)行充分的溝通交流，增加醫(yī)患矛盾的發(fā)生概率。

4 對策與建議

4.1 強(qiáng)化頂層設(shè)計與管理

各級衛(wèi)生行政管理部門要以頂層設(shè)計、資源共享為建設(shè)原則，規(guī)范服務(wù)，強(qiáng)化監(jiān)管[14]。在一定區(qū)域內(nèi)對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實行統(tǒng)一規(guī)劃，采用統(tǒng)一規(guī)范的遠(yuǎn)程設(shè)備，實現(xiàn)不同級別醫(yī)療結(jié)構(gòu)間的資源共享、信息互聯(lián)互通，避免隨意簽訂協(xié)議，重復(fù)購置設(shè)備，重復(fù)構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的良好秩序，最大限度地節(jié)約衛(wèi)生資源。制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格，以公益性為導(dǎo)向，積極將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保范圍，使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格合理化，真正兼顧患者與醫(yī)院利益[15]。為跨區(qū)域開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供支持與保證。

4.2 健全遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)涉及的法律主體較多，應(yīng)該逐步建立系統(tǒng)、合理、公平、公正的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)配套法律、法規(guī)體系，明晰從業(yè)人員的資質(zhì)、不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)形式涉及的各方的權(quán)利和義務(wù)。參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的合作方之間應(yīng)該簽訂協(xié)議，保證患者、邀請方、受邀方醫(yī)院和醫(yī)生、第三方的共同利益，以免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時互相推諉等。

4.3 加強(qiáng)宣傳與教育

利用廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、微信等各種形式加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的宣傳，提高群眾和醫(yī)務(wù)人員的知曉率和認(rèn)可度，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的使用率，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，緩解群眾看病難、看病貴的問題，推進(jìn)分級診療政策的落地。加強(qiáng)對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員的培訓(xùn)，提高他們的知識水平和操作技能，保證遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實施的質(zhì)量和效果。

4.4 加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療的投入

開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)成本較高，需要計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的支持，購買設(shè)備、對軟硬件的日常維護(hù)及升級、使用網(wǎng)絡(luò)等都需要大量資金的投入，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是不小的壓力[6]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于財力有限，無法承擔(dān)昂貴的設(shè)備費(fèi)用。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于國家政策要求，為對口支援單位提供資金安裝遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，這種模式一方面增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，另外沒有收費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不能有效開展。政府應(yīng)加大對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的投入，同時引進(jìn)社會資本的參與，為公立醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)和資金支持，也需要相關(guān)政府部門加強(qiáng)對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)公司的監(jiān)管[16]。多方聯(lián)動，使醫(yī)療條件、自然條件較差的邊遠(yuǎn)地區(qū)及困難群眾也能享受到遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，解決醫(yī)療服務(wù)不公平的倫理問題。

4.5 加強(qiáng)患者隱私的保護(hù)

加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中心及第三方平臺應(yīng)安裝相應(yīng)的殺毒軟件與防火墻，通過對信息流的實時監(jiān)控來確保遠(yuǎn)程會診的順利開展[7]。設(shè)立專人管理遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)資料庫，并嚴(yán)格授權(quán)。完善遠(yuǎn)程醫(yī)療信息安全立法，明確各方的責(zé)任，最大限度地保護(hù)患者隱私和信息安全。