——沈 赟 頓 珠 孫 湛 葉巖榮 吳 軼 曹 蕾 鄒 燁 陳 喆 金 谷 戴佩芳 李曉宇 呂遷洲*

2015年8月，中組部、人社部、原國家衛(wèi)生計生委決定組織開展醫(yī)療人才“組團式”援藏工作。對此，復旦大學附屬中山醫(yī)院積極響應，按照《關(guān)于加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院的工作方案》文件精神，開展國家精準扶貧和醫(yī)療“組團式”援藏部署，與西藏自治區(qū)昌都市察雅縣人民醫(yī)院結(jié)對，進行了為期5年的一對一對口幫扶。按照部署，援建隊員不僅帶去了先進技術(shù)與設(shè)備，而且?guī)チ艘惶仔兄行У尼t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理方法—品管圈，真正實現(xiàn)了從“輸血式”支援向“造血式”支援的轉(zhuǎn)變。

1 品管圈活動在縣級醫(yī)院開展現(xiàn)狀

原國家衛(wèi)生計生委于2016年9月頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[1]明確指出，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，醫(yī)療機構(gòu)應全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。近年來，在中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟及其他部門的大力推動下，品管圈活動在我國醫(yī)療界取得了長足發(fā)展。

與醫(yī)學院校附屬醫(yī)院等大醫(yī)院相比，縣級醫(yī)院在人才儲備、人力資源、財力支持等方面都存在差距，導致品管圈活動的培訓、環(huán)節(jié)管理、評價及支持等都稍顯落后[2]。西藏地區(qū)的醫(yī)院，特別是縣級醫(yī)院，由于條件限制，始終未開展相關(guān)活動。在開展品管圈活動前，復旦大學附屬中山醫(yī)院與察雅縣人民醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導對醫(yī)院現(xiàn)況進行考察發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院缺少保障活動開展的組織架構(gòu)與活動方案；員工對品管圈活動缺乏認識；醫(yī)院缺乏推廣品管圈活動的專職人員以及開展培訓的標準教案等。為了組建一支“帶不走”的醫(yī)療隊伍，在當?shù)乜h領(lǐng)導以及雙方院領(lǐng)導的共同商榷下，擬定了“分步走”醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。

2 品管圈活動推廣實踐

2.1 統(tǒng)一思想，確立目標

察雅縣領(lǐng)導以及縣衛(wèi)生計生委領(lǐng)導高度重視當?shù)蒯t(yī)療水平發(fā)展，在其大力支持下，確立了以縣醫(yī)院為中心大力抓好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標。醫(yī)院多次邀請各地專家對全體員工進行培訓，明確將工作基本點落實在完善人員隊伍建設(shè)上。為認真貫徹醫(yī)院等級評審工作“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的工作方針[3]，該院決定將在全院開展品管圈活動作為迎接醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作的亮點之一，并將其作為促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作的重要抓手。

2.2 構(gòu)建組織構(gòu)架，制定活動方案

為保障活動順利開展，察雅縣人民醫(yī)院借鑒復旦大學附屬中山醫(yī)院成功經(jīng)驗，成立了以院長為組長的品管圈領(lǐng)導小組，下設(shè)由分管醫(yī)療副院長牽頭、各部門科室主任組成的工作小組。各科室選派內(nèi)部培訓人員組成內(nèi)訓師團隊，隸屬工作小組管理，并負責協(xié)助管理部門的活動。這樣形成了領(lǐng)導小組—工作小組—內(nèi)訓師團隊—質(zhì)量圈四級管理組織結(jié)構(gòu)。

醫(yī)院發(fā)布《質(zhì)量持續(xù)改進活動全院推廣方案》，包括方案說明、實施目標、實施范圍以及時間節(jié)點等。其中，時間節(jié)點將推廣方案分成培訓階段、推廣階段、提升階段與完善階段4個部分，計劃在兩年內(nèi)使品管圈活動在全院全面鋪開。

2.3 明確指導思想，復制活動模式

察雅縣人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標，樹立了使用質(zhì)量管理工具，依托質(zhì)量管理小組，實現(xiàn)全員參與質(zhì)量持續(xù)改進，從而為患者提供全程、全面優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指導思想。

為了在醫(yī)院全面推進質(zhì)量持續(xù)改進活動，醫(yī)院參照并復制復旦大學附屬中山醫(yī)院的品管圈活動“1234模式”，按照“一個中心、二重保障、三項特點、四個階段”穩(wěn)步推進。緊緊圍繞“以患者為中心”的工作核心；落實制度與組織雙重保障；以全方位、全時段、全員參與作為開展品管圈活動的特點；通過探索、提升、攻堅、完善4個階段，逐步在全院開展以品管圈為主、多種質(zhì)量管理工具并進的質(zhì)量持續(xù)改進活動。

2.4 積極開展培訓，打造內(nèi)訓師團隊

傳統(tǒng)教師培訓課程通常包括學科知識、教育理論、教學法和教學實踐，其中理論學習與實踐體驗往往相互脫離[4]。為了防止此類情況發(fā)生，察雅縣人民醫(yī)院借鑒復旦大學附屬中山醫(yī)院相關(guān)經(jīng)驗，引入微格教學模式，規(guī)范培訓內(nèi)訓師團隊。微格教學是建立在視聽技術(shù)基礎(chǔ)上，以受訓者掌握某一教學技能為目標，以微型班為教學對象，通過微型課練習形成教學技能的訓練系統(tǒng)[4]。在復旦大學附屬中山醫(yī)院品管圈活動種子內(nèi)訓師的指導下，使用微格教學模式，通過學習和研究→確定技能，編寫教案→提供示范→修改教案，重新訓練→反饋評價→角色扮演6個步驟，培訓察雅縣人民醫(yī)院品管圈活動種子內(nèi)訓師2人、內(nèi)訓師5人。

2.5 積極宣傳，制定學習教案

醫(yī)院品管圈領(lǐng)導小組高度重視活動開展情況，召開全院品管圈活動啟動大會，并在中層干部會、職工大會以及科室例會上不斷進行活動方案宣教以及活動任務(wù)布置。利用公示欄以及壁報積極宣傳品管圈知識并公示活動開展情況，展示全院質(zhì)量持續(xù)改進活動工作目標，形成了全方位宣傳、全時段督導、全員參與的良好氛圍。

同時，醫(yī)院種子內(nèi)訓師按照《中國醫(yī)院品管圈操作手冊》，結(jié)合實際，編寫質(zhì)量持續(xù)改進教案，統(tǒng)一教學講義，在醫(yī)院品管圈領(lǐng)導小組的指導下，工作小組、內(nèi)訓師團隊以及各質(zhì)量圈積極配合，認真學習品管圈知識。

2.6 實踐品管活動，完善標準

察雅縣人民醫(yī)院于2017年3月正式啟動全院品管圈活動試點工作，首批試點為醫(yī)務(wù)處與護理部。在復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)訓師的指導下，試點部門順利完成了活動，醫(yī)務(wù)處牽頭的“同心圈”主題為“提高心電圖危急值識別正確率”，活動達標率為150.3%，進步率為83.0%；護理部牽頭的“吉祥圈”主題為“降低護士洗手執(zhí)行不規(guī)范次數(shù)”，活動達標率與進步率分別為107.6%、58.9%。通過開展品管圈活動，兩個試點圈共制定完成4份標準作業(yè)書，為完善各類制度與標準奠定了良好基礎(chǔ)。

2.7 將醫(yī)院等級評審要求融入日常工作中

醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進是一項長期工作。西藏地區(qū)縣級醫(yī)院由于基礎(chǔ)薄弱，需要在較長時期內(nèi)不斷加強各領(lǐng)域工作。除衛(wèi)生行政部門組織的諸如等級評審及督導性工作之外，醫(yī)院自身必須樹立持續(xù)改進意識[5]。品管圈是質(zhì)量改善的利器[6]。將符合開展品管圈活動要求的日常部門工作重點作為當年活動備選主題，是促進工作開展的有效保障。以醫(yī)務(wù)處為例，開展的題為“提高住院病歷甲級率”的品管圈活動，涉及內(nèi)容既是日常工作要求，又是醫(yī)院等級評審重點條目。為了適應新形式下等級醫(yī)院評審需要，將品管圈引入醫(yī)院，對提高醫(yī)院工作質(zhì)量有一定促進作用[7]。

3 效果

2017年9月，察雅縣人民醫(yī)院榮獲了第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽最佳組織獎和二級醫(yī)院專場三等獎，這是西藏自治區(qū)醫(yī)院首次參加全國醫(yī)院品管圈大賽活動。2018年10月，察雅縣人民醫(yī)院在第六屆全國醫(yī)院品管圈大賽中，相關(guān)活動成果獲得二級醫(yī)院專場一等獎。這體現(xiàn)了察雅縣人民醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、爭創(chuàng)“二甲”工作中軟實力不斷提升。通過兩年來品管圈活動的不斷推進，使得員工質(zhì)量意識與持續(xù)改進意識大幅度提升，醫(yī)院各項質(zhì)量指標也有了一定改善。

4 討論

4.1 過程管理與持續(xù)改進

由于西藏地區(qū)縣級醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療條件比較落后，在開展等級評審時采取了預評審—改進—評審—持續(xù)改進4個階段，從而避免了形式主義、弄虛作假現(xiàn)象[5]。醫(yī)療質(zhì)量提升不僅僅是醫(yī)院等級評審短時期的事情，更需要持續(xù)開展、常抓不懈。品管圈活動通過PDCA循環(huán)推動醫(yī)療質(zhì)量的提升，在活動后形成的標準作業(yè)書可以維持日常工作，防止問題反復發(fā)生，繼續(xù)開展新活動將解決另一個問題，從而推動醫(yī)療質(zhì)量螺旋式上升。在醫(yī)院等級評審工作完成后，持續(xù)開展全院品管圈活動，是提升西藏自治區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與綜合能力的有效手段。

4.2 “眾包”推廣與全員參與

在管理結(jié)構(gòu)職責確定時，醫(yī)療機構(gòu)可以借鑒“眾包”管理理念，把某些問題以自由自愿形式分派給非特定工作人員，改變傳統(tǒng)的自上而下的管理方式，使領(lǐng)導小組、工作小組、內(nèi)訓師團隊都致力于為各質(zhì)量圈搭建資源共享平臺，鼓勵個體多樣化創(chuàng)新行為[8]。改進工作質(zhì)量的目的不是為了創(chuàng)立標桿，而是為了加強醫(yī)院管理能力和臨床業(yè)務(wù)能力，從而提高資源利用效率，進而為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[9]。通過品管圈活動，不但能取得實質(zhì)性數(shù)據(jù)的有形成果，而且能促使參與活動的圈員能力得以提升。為了達到整體提升效果，品管圈活動不應僅停留在幾個科室或部門，而是應全員參與，形成一種持續(xù)改進文化。同時，不斷進行歸納、提升、宣傳和推廣，使之自覺地、持久地體現(xiàn)在各項醫(yī)療活動和每位員工的行為中。一旦醫(yī)院全員、全醫(yī)療行業(yè)都形成這種文化，那么醫(yī)療行業(yè)整體品質(zhì)必然躍上一個新臺階[3]。

4.3 思考與建議

首先，應建立責任與獎勵相結(jié)合的激勵機制[10]。通過品管圈活動，使廣大基層員工有機會參與醫(yī)院民主管理，通過活動獲得參與感、滿足感與成就感，從而起到了一定激勵作用[11]。同時，在醫(yī)院品管圈活動總結(jié)階段，給予一定物質(zhì)獎勵，也能調(diào)動員工對質(zhì)量持續(xù)改進工作的熱情。其次，品管圈活動成效推廣渠道還需進一步拓展，除每年全國醫(yī)院品管圈大賽外，西藏自治區(qū)缺少能夠交流品管圈活動經(jīng)驗的平臺。如能搭建相應平臺，通過活動形成的作業(yè)標準將得到有效推廣，從而產(chǎn)生更大效用。再次，醫(yī)院行政部門對于開展的質(zhì)量持續(xù)改進活動項目應定期督查，幫助鞏固活動成果，真正做到質(zhì)量持續(xù)改進。