劉云章,趙金萍,戴曉暉,邊 林

(河北醫(yī)科大學(xué)社科部，河北 石家莊 050017, liuyz2712@sina.com)

人的社會(huì)性本質(zhì)決定了人必須以“共同體”的方式存在著，在諸多社會(huì)共同體中，“醫(yī)患命運(yùn)共同體”是其中之一?；颊咦鳛椤搬t(yī)患命運(yùn)共同體”的直接參與者、運(yùn)行維護(hù)者與質(zhì)量評(píng)價(jià)者，其積極介入與有效作為在構(gòu)建“醫(yī)患命運(yùn)共同體”過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。而在由醫(yī)患所組成的這樣一個(gè)命運(yùn)共同體中，患者也必然需要遵循一系列規(guī)范與要求。回溯醫(yī)學(xué)發(fā)展史，許多醫(yī)家都有過(guò)對(duì)這個(gè)問(wèn)題的思考以及明確要求。扁鵲總結(jié)自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，提出“六不治”的情形。明代醫(yī)生龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中規(guī)定了與“醫(yī)家十要”相對(duì)應(yīng)的“病家十要”。第二次世界大戰(zhàn)以后，越來(lái)越多的國(guó)家在賦予患者享有各種醫(yī)療、健康與生命權(quán)利的同時(shí)，也要求其承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。為此，在構(gòu)建當(dāng)代“醫(yī)患命運(yùn)共同體”的過(guò)程中，“患者何為”包括患者“應(yīng)有何為”以及“如何作為”，就成為一個(gè)重要的理論與實(shí)踐課題。

1 自身健康的全面管理者

個(gè)人是自身健康的第一責(zé)任人。對(duì)自己身體與健康的重視和維護(hù)是包括患者在內(nèi)的每一個(gè)人應(yīng)有的意識(shí)與承擔(dān)的職責(zé)，特別是在各種慢性病多發(fā)的現(xiàn)實(shí)情況下，每個(gè)人都要積極提高維護(hù)自身健康的能力，做自身健康的全面管理者。為此，要客觀評(píng)價(jià)自己的身心健康狀況、合理設(shè)計(jì)切實(shí)的健康預(yù)期、找尋適合自己的健康生活方式、堅(jiān)持不斷地從事健康行動(dòng)與逐步接近自己設(shè)定的健康目標(biāo)。同時(shí)還要不斷學(xué)習(xí)，并積極尋求促進(jìn)和增強(qiáng)健康的策略，努力提升自身健康管理能力。

此外，健康不僅是個(gè)人與家庭的事情，也是社會(huì)與國(guó)家的事情。實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康長(zhǎng)壽，是國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志。 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出了健康的重大意義，并從國(guó)家層面制訂了實(shí)現(xiàn)全民健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，引導(dǎo)公民塑造自主自律的健康行為，其中最重要的是要從健康的生活方式做起。

健康的生活方式主要包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡四個(gè)方面[1]。比如保持正常體重，避免超重與肥胖；膳食應(yīng)當(dāng)以谷類為主，多吃蔬菜、水果和薯類，注意葷素、粗細(xì)搭配；膳食要清淡，少油、少鹽、少糖；成年人每日應(yīng)當(dāng)進(jìn)行6000～10000步當(dāng)量的身體活動(dòng)，動(dòng)則有益，貴在堅(jiān)持；戒煙越早越好，任何年齡戒煙均可獲益；少飲酒，不酗酒；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥或鎮(zhèn)痛藥等成癮性藥物，預(yù)防藥物依賴；拒絕毒品；勞逸結(jié)合，每天保證7～8小時(shí)睡眠；重視和維護(hù)心理健康，遇到心理問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)尋求幫助等。健康的生活方式可以促進(jìn)公民健康，從而少得病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行有效醫(yī)療。

2 醫(yī)療預(yù)期的合理設(shè)計(jì)者

每個(gè)患者都希望醫(yī)生能夠給自己治愈疾病、恢復(fù)健康，這是人之常情，但這個(gè)希望值不宜過(guò)高?；颊咭惨陀^地對(duì)待醫(yī)學(xué)與醫(yī)療能力，既要認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)就其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)講其能力具有“無(wú)限性”，因而人類沒(méi)有“不治之癥”，又要認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)就當(dāng)下來(lái)說(shuō)，其能力具有“有限性”，即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，仍有大量的“不明疾病”和“不治之癥”。醫(yī)學(xué)尚缺乏早期敏感、特異的診斷手段，致使許多患者確診過(guò)晚；許多檢查手段是有創(chuàng)傷甚至有風(fēng)險(xiǎn)的；所有藥物都具有兩面性；許多疾病缺乏有效的治療手段；慢性疾病病變過(guò)程存在著不可逆性；臨終階段患者生命質(zhì)量低下與治療上的高耗費(fèi)等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能滿足人們的所有愿望，人們對(duì)醫(yī)學(xué)還存在著很多抱怨與失望，恰如醫(yī)學(xué)史專家羅伊·波特所說(shuō)：“在西方，人們從來(lái)沒(méi)有像今天這樣如此健康、長(zhǎng)壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來(lái)沒(méi)有像今天這樣如此的巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來(lái)沒(méi)有像今天這樣如此強(qiáng)烈地對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評(píng)?！盵3]醫(yī)學(xué)的有限性要求患者的醫(yī)療預(yù)期要盡量做到客觀、理性、合理，并能夠隨著醫(yī)療過(guò)程與疾病情況的發(fā)展變化而及時(shí)調(diào)整。

從當(dāng)下的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)來(lái)看，患者的醫(yī)療預(yù)期一般可以分為四個(gè)層級(jí)：一是疾病得到治愈，如傳染病；二是如不能治愈，可以得到控制，如高血壓、糖尿病等慢性?。蝗侨绮荒芸刂苿t設(shè)法緩解癥狀；四是對(duì)于臨終患者則是盡可能在其死亡過(guò)程中減少疼痛和痛苦，增加舒適度和安寧度[4]。這四個(gè)層級(jí)的任何一級(jí)都是當(dāng)下的醫(yī)療能力在某一疾病或某一患者身上所能達(dá)到的醫(yī)療預(yù)期，都是正常的，至于在具體的某一患者身上能達(dá)到哪一層級(jí)，這是由多種因素決定的。醫(yī)學(xué)是一門(mén)在悲劇的狀態(tài)中實(shí)踐的專業(yè)，其表現(xiàn)出來(lái)的結(jié)果只能是——有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。所以，不要賦予醫(yī)學(xué)太多的使命，也不能對(duì)醫(yī)學(xué)抱有不切實(shí)際的過(guò)高的期望，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)總是有限的，患者要充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，并在綜合考慮自己的身體狀況、疾病性質(zhì)與發(fā)展趨勢(shì)、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平及醫(yī)療資源等因素的基礎(chǔ)上，對(duì)自己的醫(yī)療預(yù)期做出較為合理的設(shè)計(jì)。

3 醫(yī)療過(guò)程的積極介入者

“患者”是個(gè)人在特定境遇下所扮演的一個(gè)特殊角色，盡管沒(méi)有人喜歡這個(gè)角色，但是個(gè)人又很難一生都不進(jìn)入這個(gè)角色。也就是說(shuō)，患者這個(gè)角色往往是疾病強(qiáng)加到個(gè)人身上的，是個(gè)人無(wú)法選擇的。在這樣不可逃避的現(xiàn)實(shí)面前，患者所能做的首先是承認(rèn)這樣的現(xiàn)實(shí)并努力改變這種現(xiàn)實(shí)，做一個(gè)“患者”角色的積極扮演者。具體來(lái)講：

第一，患者要從主觀思想上承認(rèn)自己已經(jīng)是“患者”的現(xiàn)實(shí)，不抱怨、不沮喪、不怨天尤人，更不自暴自棄，給自己與疾病抗衡的堅(jiān)強(qiáng)信心和力量。在此基礎(chǔ)上，仔細(xì)分析、努力尋找相關(guān)致病因素，并帶著這種積極心態(tài)去就醫(yī)。

第二，在醫(yī)療過(guò)程中患者要尊重、信任、理解并配合醫(yī)生。首先，醫(yī)患需要明確的是醫(yī)與患并不是矛盾對(duì)立關(guān)系，醫(yī)、患與疾病才是矛盾對(duì)立關(guān)系，這就要求患者首先應(yīng)該尊重醫(yī)生。醫(yī)生是人類生命與健康的守護(hù)神，沒(méi)有醫(yī)生的保護(hù)，人的生命會(huì)變得十分脆弱。尊重是構(gòu)建“醫(yī)患命運(yùn)共同體”的前提。其次，患者應(yīng)該信任醫(yī)生。這種信任的基礎(chǔ)是醫(yī)生的職業(yè)勝任力或者說(shuō)醫(yī)生權(quán)威。在疾病面前，醫(yī)生具備醫(yī)學(xué)職業(yè)精神與醫(yī)學(xué)職業(yè)技能，因而是權(quán)威的。對(duì)于患者來(lái)講“醫(yī)生權(quán)威是醫(yī)生專業(yè)精神在患者心中的凝結(jié)物，是良好醫(yī)療環(huán)境和良好醫(yī)療效果不可缺失的重要條件，醫(yī)生和患者都應(yīng)當(dāng)維護(hù)醫(yī)生的權(quán)威。”[5]

第三，患者應(yīng)該理解醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系不是普通的買賣與消費(fèi)關(guān)系，它具有特殊性。世界上有很多東西都可以進(jìn)行商業(yè)交易，但是唯獨(dú)生命除外，有時(shí)即使花了錢也不一定就能換回來(lái)生命與健康。如果把醫(yī)療過(guò)程當(dāng)成商業(yè)交易行為，這不僅是對(duì)生命的褻瀆，也是對(duì)醫(yī)生職業(yè)的侮辱。同時(shí)，患者需要明確，在“醫(yī)患命運(yùn)共同體”的建設(shè)過(guò)程中，事實(shí)上存在著“兩個(gè)世界”，即“醫(yī)生的世界”與“患者的世界”，二者在醫(yī)治疾病上有共同點(diǎn)，但在醫(yī)療過(guò)程中也存在著差異，主要是雙方的關(guān)注點(diǎn)不同——醫(yī)生關(guān)注的是“疾病”，而患者感受的是“病痛”。面對(duì)患者，醫(yī)生急切想知道的是患者患了什么病以及如何去醫(yī)療，為此他調(diào)動(dòng)自己已有的知識(shí)與智慧并借助于現(xiàn)代化的各種醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段，冷靜地去觀察患者，客觀地去分析疾病，力求盡快得出關(guān)于疾病性質(zhì)、原因的準(zhǔn)確判斷，并進(jìn)而采取相應(yīng)的醫(yī)療對(duì)策。在這一過(guò)程中，醫(yī)生秉持的是冷靜的客觀，較少摻雜個(gè)人的主觀因素，這就是醫(yī)生所需要的循證醫(yī)學(xué)。然而面對(duì)醫(yī)生，患者急切想訴說(shuō)的是由于疾病給自己帶來(lái)的種種不適與痛苦，患者希望醫(yī)生感同身受地去理解他、支持他、幫助他，這就是患者所需要的敘事醫(yī)學(xué)。

其中存在著諸多客觀差異。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，明確這樣的客觀差異并力求走進(jìn)醫(yī)生的世界，以醫(yī)生的視角理解與對(duì)待自己的醫(yī)療過(guò)程，以求得與醫(yī)生之間的最大公約數(shù)，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系與提高醫(yī)療效果無(wú)疑是必要的。

第四，患者應(yīng)該積極配合醫(yī)生。一是主動(dòng)客觀全面地與醫(yī)生述說(shuō)自己的病情，為醫(yī)生的科學(xué)診斷與準(zhǔn)確醫(yī)療提供盡量多的疾病信息。二是認(rèn)真遵守并執(zhí)行醫(yī)囑。三是積極參加到與醫(yī)生的共同決策過(guò)程之中，以作出最符合醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)患雙方利益的醫(yī)療決策。

4 醫(yī)療秩序的自覺(jué)遵循者

醫(yī)療是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而科學(xué)的事業(yè)，有著各種規(guī)范的程序與要求，需要患者自覺(jué)遵守。一是遵守國(guó)家的法律法規(guī)。包括國(guó)家制定的醫(yī)藥衛(wèi)生制度與具體的體制機(jī)制、各種醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)以及相關(guān)部門(mén)規(guī)章等。二是遵守醫(yī)院的醫(yī)療秩序。現(xiàn)代醫(yī)院是一個(gè)分科細(xì)密、運(yùn)行高效的有機(jī)系統(tǒng)，患者從掛號(hào)開(kāi)始，門(mén)診、檢查、住院、手術(shù)、康復(fù)等每一個(gè)環(huán)節(jié)都聯(lián)系著上下環(huán)節(jié)，都有著特殊的秩序要求。三是遵守醫(yī)生制定的診療流程。由于不同的疾病、不同的病程以及不同患者的身心差異等原因，醫(yī)生針對(duì)每個(gè)患者制定的醫(yī)療流程也不會(huì)完全相同，這都需要患者尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，遵守在充分溝通基礎(chǔ)上制定的醫(yī)患共同決策。

許多國(guó)家在賦予患者一定權(quán)利的同時(shí)，也都規(guī)定了患者應(yīng)盡的義務(wù)，包括遵守醫(yī)療秩序的義務(wù)。同時(shí)對(duì)不遵守醫(yī)療秩序的行為也都制訂了相應(yīng)的治理措施。2014年4月，最高人民法院與最高人民檢察院等六部委聯(lián)合制定《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，對(duì)六種涉醫(yī)違法犯罪嚴(yán)格依法懲處。2016年3月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等又發(fā)出了《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》。

醫(yī)療秩序的遵守不僅表明患者的素質(zhì)與修養(yǎng)，更為根本的也是維護(hù)患者自身的利益。調(diào)查表明，醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中不喜歡以下五類患者的行為[6]：一是“滿臉狐疑型”。有的患者一進(jìn)門(mén)就表明要用最好的治療手段和藥物、設(shè)備，這部分人可能并不真正懂但卻總喜歡質(zhì)疑醫(yī)生的診斷，甚至表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)生的不信任。二是“老翻舊歷型”。有的患者一聽(tīng)醫(yī)生的診斷，就說(shuō)“某某醫(yī)生不是這樣說(shuō)的”“你怎么和某某醫(yī)生的診斷不一樣呢？”等，這是對(duì)診治醫(yī)生的不尊重。三是“心靈脆弱型”。有的患者喜歡從網(wǎng)絡(luò)看一些似是而非的東西，又喜歡夸大病情，這會(huì)影響醫(yī)生的診斷。四是“不守規(guī)矩型”。有的患者喜歡找熟人、在就診時(shí)插隊(duì)等。五是“貪多貪全型”。有的患者總想一次就把自己的病全部治好，這是不現(xiàn)實(shí)的。以上這些情況，不僅無(wú)益于患者疾病的診療，還會(huì)引起其他患者不滿，也會(huì)讓醫(yī)生反感，甚至干擾正常診療工作?；诖?，患者在就醫(yī)過(guò)程中一定要自覺(jué)遵循各種醫(yī)療秩序，做一個(gè)文明的有修養(yǎng)的患者。

5 醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的理性對(duì)待者

患者滿意度(包括門(mén)診患者、住院患者)與醫(yī)務(wù)人員滿意度構(gòu)成醫(yī)院績(jī)效考核中“滿意度評(píng)價(jià)”的兩個(gè)指標(biāo)[7]。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)有著不同的情形：一是醫(yī)患雙方都滿意，這是醫(yī)患雙方所努力追求的共同目標(biāo)；二是醫(yī)患雙方的滿意度不同，多是醫(yī)生滿意度高而患者滿意度低；三是醫(yī)患雙方都不滿意，比如出現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療意外等。

對(duì)于患者而言，當(dāng)出現(xiàn)第二、第三種醫(yī)療服務(wù)滿意度情形時(shí)，需要客觀去對(duì)待，分析出現(xiàn)這種情形的原因及進(jìn)一步的應(yīng)對(duì)策略?？赡艿脑蛑饕校横t(yī)生的原因，包括醫(yī)生的職業(yè)道德與職業(yè)技能兩個(gè)方面；醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)有限性的原因；疾病本身的不可醫(yī)治性的原因；患者自身個(gè)體差異的原因等。如果是醫(yī)生的原因，患者可以與醫(yī)生、醫(yī)院有關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通與交流，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，造成醫(yī)療事故的可以通過(guò)法律途徑解決。如果是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、疾病本身或者患者個(gè)體差異的原因，就需要患者理解并接受這種醫(yī)療結(jié)果。比如，醫(yī)療現(xiàn)實(shí)中會(huì)有這種情況，一個(gè)醫(yī)療結(jié)果如果從當(dāng)下的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能力上評(píng)價(jià)是合理的，滿意的，但是患者可能仍會(huì)感到身體不舒服、不滿意，這就是醫(yī)學(xué)上的軀體形式障礙，2014年的浙江溫嶺連恩清殺醫(yī)案就是如此。

總之，當(dāng)患者不滿意醫(yī)療結(jié)果時(shí)需要加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通，分析原因并進(jìn)一步采取補(bǔ)救措施，在技術(shù)、法律以及道德允許的框架內(nèi)解決問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療糾紛可以采取醫(yī)患雙方自愿協(xié)商、申請(qǐng)人民調(diào)解、申請(qǐng)行政調(diào)解、向人民法院提起訴訟以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑等[8]，這于醫(yī)患雙方都是有益的?；颊呓^不能采取“醫(yī)鬧”的形式，事實(shí)上，“醫(yī)鬧”形式也解決不了任何問(wèn)題。

包括醫(yī)患關(guān)系在內(nèi)的任何一種社會(huì)關(guān)系都至少由關(guān)系雙方構(gòu)成，建立和維護(hù)這種關(guān)系需要雙方共同的努力，正是在這一意義上，我們從患者角度思考如何構(gòu)建“醫(yī)患命運(yùn)共同體”，提出“患者何為”的命題。隨著醫(yī)學(xué)社會(huì)化進(jìn)程的加快、慢病的增多、公眾醫(yī)學(xué)知識(shí)與能力的提升等，患者會(huì)以嶄新的面貌與積極的作為介入醫(yī)患命運(yùn)共同體構(gòu)建之中，與醫(yī)生一起努力把“醫(yī)患命運(yùn)共同體”推向一個(gè)更高的階段與水平。由此，“患者何為”就不單是一個(gè)理論命題，而是醫(yī)療現(xiàn)實(shí)中一道亮麗的風(fēng)景，這也是患者的醫(yī)療使命。患者完成這一使命不僅需要自身的努力，也需要來(lái)自醫(yī)生與社會(huì)等多方面的幫助。