劉頤軒，郭留雄，藺 潔，寧曉然，林 瑋，閆永龍

Magic綜合征(mouth and genital ulcers with inflamed cartilage)是一種罕見的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為口腔及生殖器潰瘍伴軟骨炎，又稱白塞綜合征(Behcet syndrom,BS)并發(fā)復發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis,RP)。Magic綜合征的治療主要藥物包括激素及免疫抑制劑，本文報道用生物制劑英夫利西單抗聯(lián)合甲氨蝶呤成功治療1例Magic綜合征患者。

1 病例報告

圖 1 外陰潰瘍Fig 1 Penile ulceration

圖 2 右側耳廓軟骨炎Fig 2 Right-side auricular chondritis

患者男性，45歲，以“視力下降伴下肢結節(jié)紅斑7年，口腔潰瘍2年”為主訴于2016年10月入住本院?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢結節(jié)紅斑，伴有雙眼及眶周疼痛、發(fā)紅，視物模糊，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“虹膜炎”，予以潑尼松治療后好轉(劑量及減停過程不詳)。3年前出現(xiàn)右眼視力下降，診斷為“葡萄膜炎”，予以復方環(huán)磷酰胺25 mg，1次/d,但視力下降時輕時重。2年前出現(xiàn)反復口腔潰瘍，每年大于3次，伴外陰潰瘍(圖1)，查針刺反應陽性，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“白塞綜合征”，間斷應用潑尼松及環(huán)磷酰胺治療，病情反復發(fā)作?；颊咚炀驮\于本院，在住院期間出現(xiàn)反復右耳廓紅腫熱痛(圖2)，雙踝關節(jié)腫痛，查血沉19 mm/h，C反應蛋白15.0 mg/L，RF陰性，HLA-B27陰性，抗核抗體、抗ENA多肽、抗dsDNA抗體、抗中性粒細胞抗體、抗心磷脂抗體均陰性。常規(guī)生化指標正常，乙肝五項+丙肝抗體陰性，結核菌素試驗陰性，雙踝關節(jié)X線片未見骨質破壞，血液檢查未見病毒和細菌感染證據(jù)。結合病史，同時分別滿足BS及RP的分類標準，診斷為Magic綜合征。

治療上給予患者口服，維持治療?；颊咧委煼磻己?，視力有所恢復，未再發(fā)雙耳紅腫、雙下肢結節(jié)紅斑，偶有口腔潰瘍。

2 討論

BS是一種多系統(tǒng)受累的血管炎性反應性疾病，其特征性表現(xiàn)為反復發(fā)作的口腔及外陰潰瘍，并伴有皮膚、關節(jié)、眼、胃腸道等多器官受累。RP是一種罕見的自身免疫性疾病，其特征是軟骨結構廣泛、破壞性和炎癥性病變，可累及耳、鼻、呼吸道、關節(jié)、眼、心臟和皮膚。Magic綜合征由法國學者Firestein等[1]于1985年首次報道并命名，指同時滿足BD和RP的診斷標準。有文獻指出，Magic綜合征指BS與RP同時發(fā)生于同一患者，其發(fā)病機制可能通過分子模擬等免疫機制激活共同病理生理通路[2]。但也有學者認為，Magic綜合征并不是一種疾病，而是繼發(fā)于BS的RP，或是RP伴血管炎[3-4]。

根據(jù)Firestein教授的觀點，Magic綜合征存在BS和RP的特征性表現(xiàn)，分別是復發(fā)性口腔潰瘍和軟骨炎(耳廓、鼻腔、呼吸道)，也可出現(xiàn)其他風濕性疾病常見的癥狀和體征，如眼部改變、假性毛囊炎、多關節(jié)炎、胃腸道和中樞神經(jīng)受累等。Magic綜合征臨床表現(xiàn)的發(fā)生率見表1。

檢索PubMed及中文文獻數(shù)據(jù)庫，有18篇Magic綜合征病例報道及文獻回顧，其中17篇英文文獻，1篇中文文獻，報道患者24例[1-3,6-20]。24例患者中男性患者10例，占42%，女性患者14例，占58%，女性患者占優(yōu)勢，男女比例為5∶7。患者年齡波動于10～59歲，中位年齡為37.5歲。在12個可評價病例中，6例是白種人，6例是黃種人，因可參考數(shù)據(jù)有限，尚不能確定Magic綜合征在種族方面的差異性?；颊卟〕滩▌佑?6 d ～14年，確診時間中位數(shù)為6年，提示Magic綜合征癥狀復雜多變且呈慢性、復發(fā)性，常歷時數(shù)年才確診。在23個可評估的病例中，19例患者初發(fā)癥狀為BS，僅4例患者初發(fā)癥狀為RP，提示Magic綜合征發(fā)病過程中BS可能早于RP?；颊邭v經(jīng)9個月～14年(中位數(shù)為6年)隨訪后，在22個可評估的病例中，12例患者獲得完全緩解，完全緩解率為55%。

表1 Magic綜合征臨床表現(xiàn)的發(fā)生率[5]Table 1 Frequency of clinical manifestations in MAGIC syndrome[5]

對于Magic綜合征目前尚無療效和安全性相關的臨床研究，其治療主要基于經(jīng)驗、病例報告及針對發(fā)病機制的邏輯分析。文獻中報道Magic綜合征的藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、氨苯砜、秋水仙堿、沙利度胺、糖皮質激素(潑尼松、潑尼松龍、甲強龍等)，免疫抑制劑(硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A)和生物制劑(英夫利昔單抗、托利單抗、阿達木單抗)。目前認為糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑是治療Magic綜合征的經(jīng)典方案，生物制劑也作為可選藥物之一。文獻報道應用生物制劑治療Magic綜合征7例患者中5例應用英夫利昔單抗，1例應用托珠單抗，1例應用阿達木單抗，其中4例患者獲得完全緩解，占57%，提示生物制劑尤其是英夫利昔單抗可能是Majic綜合征有效的治療方案之一。

本例患者臨床表現(xiàn)為反復口腔潰瘍，色素膜炎，針刺反應陽性，排除結核感染及其他結締組織病，根據(jù)2014年BD分類標準，積分為5分(≥4分即可診斷)，診斷BS明確?；颊叱垩淄?，伴有反復右耳廓紅腫熱痛，以及雙踝關節(jié)炎，查雙踝關節(jié)X線片未見骨質破壞，排除梅毒等感染相關性疾病，符合1976年McAdam等提出的RP分類標準中第1、2、4條標準[15]。該患者表現(xiàn)為單側耳軟骨炎，考慮與患者既往應用免疫抑制劑等對RP治療有效藥物，阻止部分病情發(fā)展，以至于失去典型臨床表現(xiàn)?；颊咭?guī)律應用英夫利昔單抗聯(lián)合沙利度胺及甲氨蝶呤治療，效果良好，治療2年間除2017年曾因肝功能受損而暫停英夫利昔單抗應用，造成口腔潰瘍癥狀復發(fā)外(考慮病情活動與未規(guī)律應用生物制劑有關),在其余規(guī)律用藥期間，對患者每3個月進行1次評估，病情均穩(wěn)定，依從性良好。提示英夫利昔單抗聯(lián)合免疫抑制劑對于Magic綜合征是一種新的治療方案,該方案有效，可避免糖皮質激素長期應用所致的骨質疏松、心血管風險增加、類固醇性糖尿病等多種不良反應，但英夫利昔單抗價格昂貴，一定程度上限制了該方案的應用。

Magic綜合征是一種罕見的自身免疫性疾病，發(fā)病率低，回顧文獻均以個案報道為主，對于Magic綜合征的相關發(fā)病機制，仍未明確，以待進一步深入研究，而其病情演變以及臨床治療方案，需要進一步收集病例資料并進行系統(tǒng)研究，以提高對Magic綜合征的認識。