段香鳳 詹春華

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）對宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容積和血流參數(shù)的變化。方法：選取2018年9-12月在本院確診的90例宮腔粘連患者作為觀察組，另外選取同期90例宮腔正常的女性作為對照組，所有研究對象均行3D-TVS檢查，根據(jù)檢查結(jié)果計算內(nèi)膜容積和血流參數(shù)，分析并比較不同分級的宮腔粘連患者內(nèi)膜容積和血流參數(shù)的變化，并比較其與正常女性之間的差異。結(jié)果：觀察組患者子宮內(nèi)膜容積顯著低于對照組（P<0.05），且宮腔粘連等級越高，子宮內(nèi)膜容積越低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者血管指數(shù)（VI）與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組患者血流指數(shù)（FI）和血管化血流指數(shù)（VFI）均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且隨著宮腔粘連等級的增加，患者FI和VFI均顯著降低。結(jié)論：3D-TVS可有效評價不同宮腔粘連等級患者的子宮內(nèi)膜容積變化和血流變化，具有較高的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道三維超聲; 宮腔粘連; 內(nèi)膜容積; 血流變化

Changes of Endometrial Volume and Blood Flow Parameters in Patients with Intrauterine Adhesions by Transvaginal Three-dimensional Ultrasound/DUAN Xiangfeng，ZHAN Chunhua.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-108

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of endometrial volume and blood flow parameters in patients with intrauterine adhesion by transvaginal three-dimensional ultrasound（3D-TVS）.Method：90 patients with uterine cavity adhesion diagnosed in our hospital from September to December 2018 were selected as the observation group，and 90 women with normal uterine cavity during the same period were selected as the control group，all subjects underwent 3D-TVS examination，and intimal volume and blood flow parameters were calculated according to the examination results，changes of intimal volume and blood flow parameters in patients with intrauterine adhesions of different grades were analyzed and compared with those in normal women.Result：Endometrial volume in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），and the higher the degree of intrauterine adhesion，the lower the endometrial volume，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the observation group and the control group in vascular index（VI）（P>0.05）;however，the blood flow index（FI）and vascularized blood flow index（VFI）in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.With the increase of intrauterine adhesion level，patient FI and VFI decreased significantly.Conclusion：3D-TVS can effectively evaluate endometrial volume and blood flow changes in patients with different levels of intrauterine adhesion，which is of high clinical value.

【Key words】 3D-TVS; Intrauterine adhesion; Endometrial volume; Blood flow changes

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.028

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于創(chuàng)傷等原因造成子宮壁之間相互粘連，在臨床上較為常見[1]。如不及時治療，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)等不良后果，嚴(yán)重時將導(dǎo)致患者終生不孕[2]。因此該疾病需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。有研究表明，單獨使用陰道二維超聲（2D-TVS）檢查對IUA進(jìn)行診斷存在一定的困難，2D-TVS僅可以測量子宮內(nèi)膜厚度，無法顯示宮腔整體形態(tài)[3]。由于科學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）檢查彌補了這一缺陷。3D-TVS的優(yōu)勢體現(xiàn)在它不僅可以顯示出整個宮腔的完整形態(tài)，還可以展現(xiàn)出女性宮腔內(nèi)膜容積和血流參數(shù)，為臨床上醫(yī)生診斷和治療提供了較為精確的參考依據(jù)[4]。本研究旨在觀察3D-TVS在IUA患者內(nèi)膜容積和血流變化方面的診療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9-12月本院確診的90例IUA患者作為觀察組，診斷標(biāo)準(zhǔn)：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行宮腔鏡檢查證實;（2）均符合上文提到的宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）近半年內(nèi)未使用宮內(nèi)節(jié)育器;（4）近半年內(nèi)均未進(jìn)行激素類藥物治療;（5）患者對治療方法知情，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型性增生;（2）患有精神疾病;（3）患有血液系統(tǒng)疾病;（4）伴有心、肝、腎功能不全等其他疾病;（5）在孕期或哺乳期的正常婦女，3個月內(nèi)參加過其他臨床項目或參加過自愿獻(xiàn)血的婦女。并選取同期90例宮腔正常的女性作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近半年內(nèi)均未進(jìn)行激素類藥物治療;（2）對治療方法知情，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。研究對象均為自愿參加本研究并簽署知情同意書，且本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核。

1.2 IUA的分級 參照美國生殖協(xié)會公布的IUA患者評分標(biāo)準(zhǔn)，分別從月經(jīng)情況、粘連的范圍和類型三方面對觀察組患者進(jìn)行評分[6]。（1）月經(jīng)情況：經(jīng)量正常得1分，經(jīng)量減少得2分，閉經(jīng)得4分;（2）粘連范圍：占整個宮腔的1/3得1分，>1/3且<2/3得2分，≥2/3得4分;（3）粘連類型：僅為膜樣粘連得1分，致密粘連和膜樣粘連之間得2分，致密粘連者得4分。將三項得分相加，根據(jù)得分將患者分為三個等級，（1）Ⅰ級：得分在1～4分，為輕度粘連;（2）Ⅱ級：得分在5～8分，為中度粘連;（3）Ⅲ級：得分在9～12分，為重度粘連。

1.3 治療方法 所有研究對象均在月經(jīng)干凈后20～22 d進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。囑研究對象在檢查前排空大小便，采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，頻率為4～9 MHz。檢查中研究對象取膀胱截石位，檢查均由培訓(xùn)之后的同一個檢查人員進(jìn)行，首先用二維超聲掃查所有研究對象子宮及雙側(cè)附件，觀察宮腔位置、內(nèi)部回聲及形態(tài)，觀察宮腔積液情況，測量內(nèi)膜厚度，并初步做出診斷。在獲得最佳二維縱切圖像時啟動三維程序，調(diào)整容積取樣框大小，使其包含整個研究區(qū)域，采集數(shù)據(jù)時盡量使容積邊框與子宮內(nèi)膜平行，為防止出現(xiàn)位移偽像，啟動自動掃描時囑研究對象屏住呼吸，獲取A、B、C三個平面圖像，調(diào)整X、Y、Z軸以達(dá)到最佳冠狀切面，觀察內(nèi)膜厚度、連續(xù)性及回聲是否均勻，紀(jì)錄宮腔形態(tài)，做出二次診斷。縱切時需顯示內(nèi)膜及宮頸管，橫切時需顯示兩側(cè)宮角，所有研究對象均要求留取兩幅以上縱切、橫切三維圖像。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組研究對象子宮內(nèi)膜容積;（2）比較兩組研究對象宮腔血流參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：年齡23～49歲，平均（35.8±4.5）歲，平均體重（53.5±5.7）kg。觀察組：年齡21～52歲，平均（36.7±5.4）歲;平均體重（53.8±5.2）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同IUA等級患者內(nèi)膜容積比較 90例IUA患者中輕度粘連者28例，中度粘連者42例，重度粘連者30例。觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的子宮內(nèi)膜容積分別為（2.42±0.45）、（1.55±0.38）、（0.93±0.28）cm3，對照組為（4.59±0.73）cm3;觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的子宮內(nèi)膜容積與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.258、28.432、38.958，P<0.001）;觀察組Ⅱ級患者的子宮內(nèi)膜與Ⅰ級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.137，P<0.001）;觀察組Ⅲ級患者的子宮內(nèi)膜與Ⅰ級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.578，P<0.001）;觀察組Ⅲ級患者的子宮內(nèi)膜與Ⅱ級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.134，P<0.001）。

2.3 不同IUA患者宮腔血流參數(shù)比較 觀察組VI值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級FI、VFI值均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且IUA等級越高，F(xiàn)I和VFI越低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

宮腔粘連是指子宮腔壁在外力作用下產(chǎn)生損傷而出現(xiàn)的全部或部分粘連，進(jìn)而導(dǎo)致宮腔變窄甚至消失的一種臨床常見婦科疾病[7]?；颊咧饕憩F(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，如經(jīng)血顏色不正常、經(jīng)期延長或月經(jīng)過少;小腹脹痛，嚴(yán)重時可出現(xiàn)排氣困難;妊娠異常，如早產(chǎn)、胎停育、流產(chǎn)等[8]。引起損傷的原因主要包括兩個：一是宮腔手術(shù)中器械及治療所致;二是繼發(fā)性感染[9]。關(guān)于IUA發(fā)病的生物學(xué)機(jī)制目前尚未明確，臨床上比較認(rèn)可的說法是IUA發(fā)病的一個重要因素是機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)大量活躍增生的纖維細(xì)胞[10]。有研究指出，膠原纖維會在子宮內(nèi)膜損傷的應(yīng)激作用下短時間內(nèi)出現(xiàn)快速增殖，從而抑制正常的子宮內(nèi)膜細(xì)胞正常繁殖，并且進(jìn)一步導(dǎo)致膠原纖維增多，與瘢痕、粘連的出現(xiàn)直接相關(guān)[11]。

宮腔鏡檢查是診斷IUA的可靠標(biāo)準(zhǔn)，隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，影像學(xué)尤以超聲檢查得到了很大的提升，其具有無創(chuàng)、方便快捷的優(yōu)勢，因此在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用[12]。但是傳統(tǒng)的2D-TVS檢查在診斷IUA方面存在一定的缺陷，容易誤診和漏診，且其不能掃描得到患者的子宮冠狀面聲像圖，在臨床診療中給醫(yī)生和患者帶來極大的不便。3D-TVS技術(shù)的出現(xiàn)在一定程度上彌補了2D-TVS的不足，它可以清晰的紀(jì)錄患者的宮腔冠狀面圖像，使得臨床醫(yī)生明確了解患者的宮腔形態(tài)，對病灶區(qū)有更加直觀的認(rèn)識，為臨床醫(yī)生的診斷和后續(xù)治療提供幫助[13-14]。

3D-TVS技術(shù)不僅可以清晰地觀察到患者的宮腔情況，幫助臨床診斷，還能夠觀察和比較不同等級的IUA患者宮腔狀態(tài)[15]。在IUA的診療中，對宮腔內(nèi)膜容積的檢測具有重要意義，通過對宮腔內(nèi)膜容積的檢測，有利于了解疾病的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，IUA患者的子宮內(nèi)膜容積顯著小于宮腔正常女性，且隨著子宮粘連等級增加，其內(nèi)膜容積越小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究發(fā)現(xiàn)正常子宮內(nèi)膜生長良好，厚度適中，并呈現(xiàn)較完好的倒三角形[16-19]，但是當(dāng)發(fā)生子宮粘連時，子宮內(nèi)膜生長受限，內(nèi)膜變形和塌陷，厚度不一，且粘連越重，子宮內(nèi)膜容積越小。

3D-TVS可以捕捉子宮內(nèi)膜的血流信號，且可以通過自身系統(tǒng)計算捕捉到的信號。本研究結(jié)果顯示，觀察組VI值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明正常宮腔與IUA患者宮腔內(nèi)膜中血流信號的容積占內(nèi)膜容積的比例是基本相同的。但觀察組患者FI和VFI均顯著低于對照組，且隨著IUA等級越高，F(xiàn)I和VFI值越低（P<0.05）。內(nèi)膜細(xì)胞血氧供應(yīng)正常時，內(nèi)膜血流信號容積高，血流信號速度快，但I(xiàn)UA患者子宮血供不足，且隨著IUA等級的增加，血氧供應(yīng)進(jìn)一步減少[20-21]。因此即使VI在正常子宮和病態(tài)子宮之間無顯著差異，IUA患者的血流灌注的絕對值還是遠(yuǎn)低于正常子宮。

綜上所述，3D-TVS可有效評價IUA患者不同粘連等級之間子宮內(nèi)膜容積變化和血流參數(shù)差異，能夠有效協(xié)助臨床醫(yī)生診斷和判斷治療效果，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]寧榮萍，何玉梅，陳紅堅.經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡診斷宮腔粘連的對比分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（1）：102-104.

[2]陳燦明，王奕芳，尤沛，等.超聲檢查在宮腔粘連診斷中的價值[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2016，35（2）：106-108.

[3]張麗珍，毛韌.經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，39（1）：180-182.

[4]何玉梅，寧榮萍，陳紅堅，等.經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的價值探討[J].中國性科學(xué)，2016，25（5）：98-101.

[5]朱蘭，段華，時春艷，等.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會第十三次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（3）：211.

[6]孫冬華，何援利，張冬梅，等.不同宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)對宮腔粘連疾病預(yù)后的預(yù)測作用分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（5）：37-41.

[7]徐倩，段華，汪沙，等.宮腔粘連子宮內(nèi)膜組織中ArhGAP29、E-cadherin的表達(dá)及意義[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2017，25（1）：8-11.

[8]甘露，段華，汪沙，等.ER和PR在宮腔粘連子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)及其意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（1）：47.

[9]段華，甘露.宮腔粘連的診療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，13（4）：7-11.

[10]段華，甘露.宮腔粘連診治的現(xiàn)狀與存在問題[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（10）：6-8.

[11]管媚媚，陳勍，劉暢浩，等.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（7）：551-553.

[12]劉芳，王美容.經(jīng)陰道超聲成像和宮腔鏡在宮腔粘連中的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（6）：1138-1140.

[13]陽子玉.經(jīng)陰道三維超聲在婦科疾病診斷中的應(yīng)用價值[J].臨床合理用藥雜志，2017，22（17）：113-115.

[14]何金華，席予凡.不同方法在重度宮腔粘連治療中的療效觀察[J].中國婦幼健康研究，2016，27（9）：1151-1152.

[15]李明明，鄧艷蕾，鐘少衛(wèi)，等.經(jīng)陰道三維超聲評估宮腔粘連患者內(nèi)膜容積和血流變化[J].中國婦幼保健，2018，33（20）：230-232.

[16]丘甜美，何援利，蔡慧華.子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)與宮腔粘連的相關(guān)性[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（4）：317-318，320.

[17]徐新亞，張科群.補腎逐瘀湯對宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者的療效及對TGF-β_1、PAI-1、MMP-9水平的影響[J/OL].中藥材，2019（1）：223-226.

[18]宋雪凌，王麗穎，張紅霞，等.三維超聲在子宮中隔切開術(shù)預(yù)后評估中的價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（1）：26-30.

[19]池余剛，胡麗娜.宮腔粘連術(shù)后輔助治療的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（2）：155-157.

[20]兗娜娜，楊菁.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療進(jìn)展[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（11）：951-956.

[21]張海靜，范艷艷，韓亞輝.宮腔粘連的臨床特點、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健，2017，32（16）：4009-4012.

（收稿日期：2019-04-09） （本文編輯：張爽）