陳少妤 李雪蘭 周丁香

【摘要】 目的：觀察帕瑞昔布鈉預處理對老年直腸癌患者術后鎮(zhèn)痛及早期認知功能障礙的影響。

方法：120例擬行擇期直腸癌根治術老年患者入選本研究，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，隨機分為觀察組與對照組均緩慢靜注等劑量長托寧、咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫銨行麻醉誘導，待氣管內插管成功后泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）及間斷靜注順式阿曲庫銨維持腦電雙頻指數于40～60。觀察組于切皮前靜注帕瑞昔布鈉40 mg，對照組靜注等容量生理鹽水。手術結束兩組均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，比較兩組術后不同時點視覺模擬評分（VAS）及鎮(zhèn)痛泵按壓次數;并于麻醉前、拔管后5 min、術后1 d、術后2 d抽取靜脈血采取酶聯免疫法測定S100-β蛋白水平及測定簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分;記錄兩組不良反應發(fā)生情況。結果：與對照組比較，觀察組拔管后1 h、術后1 d、術后2 d VAS評分、MMSE評分、S100-β水平及48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數均降低（P<0.05）;觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論：帕瑞昔布鈉預處理可降低老年直腸癌患者術后疼痛程度，且減輕認知功能障礙程度，具有重要價值。

【關鍵詞】 帕瑞昔布鈉; 預處理; 直腸癌; 疼痛; 認知功能障礙

Effect of Parecoxib Sodium Pretreatment on Postoperative Analgesia and Early Cognitive Dysfunction in Elderly Patients with Rectal Cancer/CHEN Shaoyu，LI Xuelan，ZHOU Dingxiang.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：00-012

【Abstract】 Objective：To observe the effect of Parecoxib Sodium pretreatment on postoperative analgesia and early cognitive dysfunction in elderly patients with rectal cancer.Method：One hundred and twenty elderly patients undergoing elective colorectal cancer radical were included in this study，ASA class Ⅰ，Ⅱ，they were randomly divided into the observation group and the control group were slowly static note isodose Penehyclidine Hydrochloride，Midazolam，Propofol，Fentanyl and Cis Atracurium for anesthesia induction，waiting for success of an endotracheal tube pump note they were given 6-8 mg/（kg·h）of Propofol，0.1 μg/（kg·min）Remifentanil and intermittent static note Cis Atracurium maintain electrical double-frequency index between 40-60.

The observation group received Parecoxib Sodium 40 mg before peeling，while the control group accepted equal volume of Saline.At the end of the operation，two groups were given automatic intravenous analgesia，and visual analogue score（VAS）and number of analgesic pump presses at different points after operation of two groups were compared.Venous blood，S100-β，MMSE were extracted before anesthesia，5 min after extubation，1 d after surgery，and 2 d after surgery，adverse reactions were recorded in two groups.Result：Compared with the control group，VAS scores，MMSE scores and S100-β levels at 1 h after extubation，1 d after surgery and 2 d after surgery and the number of analgesic pump compresses within 48 h in the observation group all decreased（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Parecoxib Sodium pretreatment can reduce postoperative pain and cognitive dysfunction in elderly patients with rectal cancer，which has a great value.

【Key words】 Parecoxib Sodium; Pretreatment; Rectal cancer; Pain; Cognitive dysfunction

First-authors address：Guangzhou Panyu Central Hospital，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.003

切口疼痛與認知功能障礙均為術后常見并發(fā)癥，其中術后疼痛可引起血壓劇烈升高、心率增快，增加心臟做功，甚至發(fā)生心律失常等惡性事件;術后認知功能障礙則以記憶障礙、失語、學習能力降低等為主要臨床表現，可延長住院時間及增加醫(yī)療費用[1-3]。有研究證實，認知功能障礙發(fā)生與患者年齡及機體內炎癥反應具有密切關聯，隨著年齡增加，認知功能障礙發(fā)生率顯著升高，文獻[4-5]報道，老年患者術后1周內其發(fā)生率高達29.6%，腹部手術發(fā)生率甚至高達38%。超前鎮(zhèn)痛指于傷害性刺激發(fā)生前采取措施，阻斷刺激傳入，降低中樞、外周神經敏化，提高痛閾，進而減少疼痛程度及術后認知功能障礙[6]。帕瑞昔布鈉為特異性環(huán)氧化酶-2抑制劑，可通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。本研究主要探討帕瑞昔布鈉于老年直腸癌患者切皮前緩慢靜注行超前鎮(zhèn)痛對切口疼痛及術后認知功能障礙的。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年6月-2018年1月本院收治的120例老年直腸癌患者納入本研究。納入標準：65歲≤年齡<85歲;結合臨床表現、影像學表現及術后病理生理檢查均符合直腸癌診斷標準[7]，且符合直腸癌根治術手術指征。排除標準：合并嚴重臟器功能衰竭難以耐受手術及麻醉者;術前合并精神類疾病、老年癡呆;對本研究藥物過敏;酗酒、文盲及合并譫妄等認知功能疾病。120例患者隨機分為兩組，每組60例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 120例患者入室后均開通靜脈通道、橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，并監(jiān)測心率、心電圖等生命體征。麻醉誘導方案：兩組均緩慢靜注

0.5 mg長托寧（生產廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020606，規(guī)格：1 mL︰1 mg）、0.05 mg/kg咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規(guī)格：5 mL︰5 mg）、2 mg/kg丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20133248，規(guī)格：20 mL︰200 mg）、4 μg/kg

芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）、

0.2 mg/kg順式阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）行麻醉誘導，待氣管內插管成功后行麻醉機機械通氣，設置參數：Vt 8 mL/kg，

頻率12～16 次/min（術中根據呼氣末二氧化碳水平調整），吸呼比1︰2。麻醉維持方案：均泵注6～

8 mg/（kg·h）丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字J20160089，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）及間斷靜注順式阿曲庫銨維持腦電雙頻指數40～60。觀察組于切皮前靜注帕瑞昔布鈉（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130044，規(guī)格：40 mg/瓶）40 mg，對照組靜注等容量生理鹽水。兩組均于手術結束前0.5 h停止順式阿曲庫銨靜注，縫皮時停止丙泊酚泵入，手術結束時停止瑞芬太尼泵入，術后靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方案：

0.8 μg/（kg·d）舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規(guī)格：1 mL︰50 μg）+10 mg地佐辛（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20080328，規(guī)格：

1 mL︰5 mg）+16 mg昂丹司瓊（生產廠家：福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20057259，規(guī)格：4 mg）+0.9%氯化鈉溶液配置成100 mL，2 mL/次，自控時間15 min，

1.5 mL/次。兩組患者手術均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組術后不同時點視覺模擬評分（VAS）及鎮(zhèn)痛泵按壓次數、不良反應情況[8];并于麻醉前、拔管后1 h、術后1 d、術后2 d抽取靜脈血采取酶聯免疫法測定S100-β蛋白水平及測定簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、平均年齡、體質量指數及合并疾病比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術一般情況比較 兩組手術時間、出血量、麻醉時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不同時點VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較 觀察組拔管后1 h、術后1 d、術后2 d VAS評分及48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不同時點MMSE評分比較 兩組拔管后1 h、術后1 d、術后2 d MMSE水平均低于麻醉前，差異均有統計學意義（P<0.05），但觀察組拔管后1 h、術后1 d、術后2 d MMSE水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組不同時點S100-β比較 兩組拔管后

1 h、術后1 d、術后2 d S100-β水平均高于麻醉前，差異均有統計學意義（P<0.05），但觀察組拔管后

1 h、術后1 d、術后2 d S100-β水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 對照組術中出現3例高血壓（血壓水平升高幅度高于術前基礎值20%），5例蘇醒期躁動，不良反應發(fā)生率為13.33%;觀察組出現1例高血壓，不良反應發(fā)生率為1.67%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異有統計學意義（字2=5.886，P=0.015）。

3 討論

有研究證實，直腸癌發(fā)病率逐年上升，手術方式為臨床常用治療措施，但切口深、創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，心率增快、血壓劇烈升高較為常見，且疼痛刺激引起交感神經興奮，增加心臟做功，增加老年患者圍術期風險，延緩預后[10-11]。術后認知功能障礙以記憶受損為突出表現，還可出現精神錯亂、焦慮及人格改變，延長住院時間。有研究表明，>75歲患者約14%術后出現認知功能障礙，通常需6個月后才可恢復正常[12]?，F代病理生理學研究表明，認知功能障礙發(fā)生與多方面因素密切相關，如腦動脈閉塞導致腦組織灌流量減少、大血管病變、神經認知結構區(qū)域損傷等，還與機體疼痛、炎癥反應密切相關[13]。

臨床通常采取術后靜脈自控鎮(zhèn)痛降低老年直腸癌患者術后疼痛，雖可取得一定效果，但部分患者仍存在不同程度疼痛，一定程度上延長了住院時間。帕瑞昔布鈉作為具有特異性環(huán)氧化酶-2抑制作用的非甾體類抗炎藥物，靜脈注射后可特異性抑制環(huán)氧化酶-2而阻斷花生四烯酸合成前列腺素，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎藥理作用。此外，有研究表明，術后疼痛、炎癥反應為術后認知功能等諸多并發(fā)癥的重要因素，若于手術創(chuàng)傷刺激前給予鎮(zhèn)痛措施以控制急性疼痛及減少炎性因子釋放、阻斷疼痛通路，則有利于減輕術后疼痛程度，并可減少術后認知功能障礙發(fā)生率[14-15]。本研究于氣管內插管后、切皮創(chuàng)傷前緩慢靜注帕瑞昔布鈉40 mg，于傷害性刺激傳入前阻斷，降低疼痛。本研究結果表明，術后不同時點VAS評分均顯著降低，且鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數顯著減少，表明帕瑞昔布鈉預處理后，術后疼痛程度減輕，且減少按壓次數。MMSE為臨床常用測定認知功能方法之一，本研究結果表明，應用帕瑞昔布鈉預處理后，觀察組術后不同時點MMSE評分均顯著低于對照組（P<0.05），表明觀察組認知功能情況優(yōu)于對照組。此外，S100-β蛋白主要存在于神經膠質細胞，但中樞神經損傷時，該蛋白可進入腦脊液、血液，測定其水平有助于評估腦損傷程度而反映認知功能情況[16-17]。本研究結果表明觀察組拔管后1 h、術后1 d、術后2 d S100-β水平均低于對照組（P<0.05），說明認知功能障礙發(fā)生情況低于對照組。此外，國內學者邱爽等[18]應用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛于老年胸科手術患者，結果表明術后疼痛減輕，認知功能發(fā)生風險顯著降低，且不良反應發(fā)生率低，與本研究結果較為一致。

總之，帕瑞昔布鈉預處理應用于老年直腸癌患者可減輕術后疼痛程度，并減輕認知功能障礙程度，值得推薦。

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（收稿日期：2019-07-02） （本文編輯：程旭然）