楊 嵐，代海燕，帥天姣，張召弟，陳丹丹

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，多見于病程長、血糖控制差的患者，是當(dāng)前導(dǎo)致我國居民嚴(yán)重視力損害或失明的主要原因之一[1-2]。研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與血管功能障礙密切相關(guān)，多伴有眼底血流動力學(xué)障礙[3]；如果沒有得到有效、及時的治療，可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜細(xì)胞纖維化和凋亡，進(jìn)而造成視網(wǎng)膜受損及視力喪失，雖然通過實施玻璃體手術(shù)可以起到一定效果，但是對患者有一定的創(chuàng)傷，術(shù)后的視力恢復(fù)并不理想[4-5]。對于血-眼屏障，可以通過玻璃體腔內(nèi)用藥來克服，以提升眼內(nèi)局部的高濃度，而且藥物還可以長時間直接作用于病變處，有利于預(yù)后療效的提高[6-8]?？蛋匚髌帐怯蒙锕こ碳夹g(shù)生產(chǎn)的100%人源化重組融合蛋白，具有親和力強(qiáng)、多靶點、作用時間長等特點，能特異性地結(jié)合抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，從而達(dá)到治療眼底疾病的目的[9]。胰激肽原酶是一種蛋白水解酶，可激活激肽原，增加器官組織血流灌注，改善代謝，擴(kuò)張血管，起到改善微循環(huán)、降血壓作用[10]。本文探討了康柏西普眼內(nèi)注射聯(lián)合胰激肽原酶對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼底血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年9月至2017年4月在我院就診的156例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意；單眼發(fā)??；符合糖尿病視網(wǎng)膜病變新國際臨床分類標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～80歲；經(jīng)散瞳眼底照像檢查診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變；屈光間質(zhì)情況不影響眼底檢查；存在相對性傳入性瞳孔障礙；眼壓≤20 mmHg；此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在青光眼；處于哺乳期或妊娠期的婦女；腎臟疾病者；過敏體質(zhì)患者；因眼部疾病接受過其他眼底手術(shù)治療者；合并嚴(yán)重心肺疾病者。以隨機(jī)方式將患者分成對照組和觀察組，各78例(78眼)，并且兩組在病程、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 對照組：給予康柏西普眼內(nèi)注射治療，對于患眼采取局部麻醉。消毒后，使用開瞼器將患者的眼瞼撐開，在角膜緣4 mm左右平坦部將針刺入，30號針頭向球心方向刺入約4 mm，保證針尖處在玻璃體腔內(nèi)。注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012) 0.1 ml，退針后立刻用棉棒壓迫針眼片刻，確保藥物完全到達(dá)后極部視網(wǎng)膜。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予胰激肽原酶治療，口服胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041297)，240 U/次，3次/d。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判定：依據(jù)視力、臨床癥狀、眼底熒光血管造影等指標(biāo)進(jìn)行判定。痊愈：視力提高>0.3，癥狀消失，眼底檢查無異常；顯效：視力提高0.3，癥狀、眼底病變明顯改善；有效：視力提高0.1～0.3，癥狀部分消失，眼底病變部分改善；無效：沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，或是癥狀更為嚴(yán)重。(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%=總有效率[3]。②視力：采用國際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)近視力表檢查患者最佳矯正視力。③檢測視網(wǎng)膜厚度：使用光相干斷層掃描通過中心凹的水平及垂直方向線性掃描，定量測定視網(wǎng)膜厚度。④眼底血流動力學(xué)測定：采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)為視網(wǎng)膜眼底動脈的收縮期最大流速(PSV)值和舒張末期血流速度(EDV)值。

2 結(jié)果

2.1 眼底血流動力學(xué)變化對比 治療前，兩組患眼的眼底動脈PSV、EDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患眼的眼底動脈PSV、EDV優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組最佳矯正視力變化 治療后，兩組患眼的最佳矯正視力均有所改善，且觀察組患眼的最佳矯正視力優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 視網(wǎng)膜厚度 治療后，兩組患眼視網(wǎng)膜厚度均增加，且觀察組大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組療效比較 觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者基線資料對比(例)

表2 兩組患者治療前后患眼眼底血流動力學(xué)變化對比(cm/s)

表3 兩組患者治療前后患眼最佳矯正視力比較

表4 兩組患者治療前后患眼視網(wǎng)膜厚度對比(μm)

表5 兩組患者療效比較(例)

注：*與對照組比較，χ2=4.392，P<0.05

3 討論

目前，在全球范圍內(nèi)，糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種常見的致盲眼病，臨床上主要表現(xiàn)為退行性視力損傷，持續(xù)發(fā)病可能造成視網(wǎng)膜受損及視力喪失。糖尿病視網(wǎng)膜病變是慢性進(jìn)展性疾病，其早期極易與其他眼病混淆，因此，很多患者的治療容易延誤[11-12]?，F(xiàn)代研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變是由于多種刺激性和危險性因素作用于患者視網(wǎng)膜，導(dǎo)致微環(huán)境改變，視網(wǎng)膜黃斑高度水腫，靜脈回流障礙，進(jìn)一步造成視網(wǎng)膜纖維化損傷[13-16]。

目前，臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變多采取玻璃體手術(shù)治療，但是患者的創(chuàng)傷比較明顯，且術(shù)后視力恢復(fù)并不理想[17]。玻璃體腔注射治療能在短期內(nèi)明顯提升患者視力，使黃斑水腫減輕，康柏西普是基于生物工程技術(shù)生產(chǎn)的一種VEGF受體，對VEGF及其受體信號傳遞進(jìn)行抑制，從而對新生血管起到抑制作用[18]。胰激肽原酶可松弛血管平滑肌，促使微血管內(nèi)血流速度加快，使器官組織血流灌注增加；還可以激活纖溶酶，改善患者的內(nèi)皮系統(tǒng)功能，防止血管并發(fā)癥的進(jìn)展[19]。本研究顯示，治療后，觀察組的總有效率高于對照組，患眼的最佳矯正視力優(yōu)于對照組，表明兩者聯(lián)合使用可改善患眼的視力，提高治療效果。

目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變在眼科疾病中占有相當(dāng)大的比例。從發(fā)病機(jī)制上分析，高血糖可通過增加糖化終末產(chǎn)物的形成、調(diào)節(jié)血管炎癥等各種途徑造成微血管壁的損害，從而誘發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[20]。對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力預(yù)后產(chǎn)生影響的主要因素為黃斑水腫，并伴隨著毛細(xì)血管滲漏[21-22]。有報道，很多因素都能夠改變視網(wǎng)膜的局部環(huán)境，進(jìn)而形成新生血管，而最主要的因素還是視網(wǎng)膜變薄[23]。目前，OCT廣泛應(yīng)用于眼科治療，能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜實施橫斷面掃描成像；而且OCT的可重復(fù)性很好，能夠有效檢測玻璃體視網(wǎng)膜界面的情況，作為一種非接觸、非侵入的檢查，OCT容易被患者接受[24-25]。本研究顯示，治療后，兩組患眼視網(wǎng)膜厚度均增加，且觀察組大于對照組。主要原因是康柏西普能阻斷抗血管生長因子與其受體的結(jié)合，起到阻斷眼底部異常增生、增加視網(wǎng)膜厚度的作用[26]；胰激肽原酶屬于絲氨酸蛋白酶類，能使激肽原降解成激肽，從而起到擴(kuò)張微血管、改善視網(wǎng)膜狀況等作用[27]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血紅蛋白糖基化，血液黏滯度增加，白細(xì)胞在血管壁聚集，可形成微血栓[28]。同時，此類患者的眼部血供呈現(xiàn)明顯異常的狀態(tài)，多表現(xiàn)為PSV、EDV的異常降低[29-30]。本研究顯示，治療前，兩組患眼的眼底動脈PSV、EDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組患眼的眼底動脈PSV、EDV高于對照組，說明胰激肽原酶能夠降低視網(wǎng)膜血液滲出，具有減輕微血管瘤、擴(kuò)張血管、降低血液黏滯度的作用。

綜上所述，康柏西普眼內(nèi)注射聯(lián)合胰激肽原酶可以改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的眼底血流動力學(xué)狀況，增加視網(wǎng)膜厚度，從而提高患者的視力，促進(jìn)臨床療效的提高，有很好的應(yīng)用價值。