依里克·塔里木 馮超 納貝·加衣吐尕尼

脛骨干骨折是兒童常發(fā)的骨折，骨折后的愈合與成人存在較大差異，治療方式與成人也有所不同[1]。針對(duì)小兒脛骨干骨折的臨床治療，治療方向以減小切口、準(zhǔn)確復(fù)位、生物學(xué)固定、避免骨骺受損等為主，治療目的在于盡早讓患兒恢復(fù)患處活動(dòng)[2-4]。因小兒脛骨干骨折具有塑性能力強(qiáng)、骨折愈合快等特點(diǎn)，故在小兒脛骨干骨折治療中，尤其是骨折移位不明顯者，通常予以閉合復(fù)位加石膏外固定治療[5]。只有在脛骨干骨折閉合復(fù)位效果不佳、骨折端有軟組織嵌頓、有開(kāi)放性骨折及血管神經(jīng)損傷、合并骨筋膜室綜合征等情況下才考慮手術(shù)治療。常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式治療小兒脛骨干骨折，雖然復(fù)位效果滿意，但手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患兒骨折損害較大，影響骨折愈合，手術(shù)操作不當(dāng)還可能傷害患兒骨骺，導(dǎo)致骨折畸形愈合、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[6-8]?，F(xiàn)階段微創(chuàng)技術(shù)治療小兒脛骨干骨折已成為一種趨勢(shì)，其中外固定支架因易操作、易掌握、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)在臨床中應(yīng)用廣泛。為了進(jìn)一步探討單邊外固定架對(duì)小兒脛骨干骨折的治療作用，本研究選取我院42例行單邊外固定架治療的脛骨干骨折患兒作為研究主體，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入我院2015年6月—2018年6月42例給予單邊外固定架治療的脛骨干骨折患兒資料。其中男性22例，女性20例，年齡2～10歲，平均年齡（5.4±1.1）歲。致傷原因：摔傷11例，交通傷30例，墜落傷1例。所有納入病例均為單側(cè)閉合性脛骨干骨折，經(jīng)閉合復(fù)位治療效果不滿意，遂進(jìn)行單邊外固定架治療。排除合并其他部位骨折者，排除開(kāi)放性骨折者，排除合并血管、神經(jīng)損傷者。

1.2 治療方法

根據(jù)患兒年齡選擇全身麻醉或硬膜外加基礎(chǔ)麻醉，于C臂透視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并維持其位置，骨折兩端前內(nèi)側(cè)采用骨科外固定支架系統(tǒng)。固定錐形螺釘入點(diǎn)處皮膚做小切口，以止血鉗鈍性分離至患兒脛骨表面，借助軟組織套筒、鉆袖的保護(hù)在前內(nèi)側(cè)垂直于脛骨軸線處打入2枚外固定錐形螺釘，安裝外固定支架并固定制動(dòng)螺釘。在C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折的對(duì)線與對(duì)位情況，確定固定穩(wěn)定后將外固定支架鎖緊。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)進(jìn)行抗生素、抗感染、消腫等對(duì)癥治療。待切口疼痛緩解后進(jìn)行患肢、足部、腳趾的主、被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后7 d患肢不負(fù)重扶雙拐下床活動(dòng)，術(shù)后4～6周將外支架關(guān)節(jié)鎖緊裝置松開(kāi)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。根據(jù)患兒骨折愈合情況決定患肢的完全負(fù)重時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患兒手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、術(shù)后3 d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（3 d VAS）、末次隨訪時(shí)Edwards評(píng)分情況。

2 結(jié)果

42例脛骨干骨折患兒均予以單邊外固定架治療，42例患兒術(shù)后獲得6個(gè)月的隨訪，所有患兒均獲得骨性愈合?；純菏中g(shù)時(shí)間為（36.7±9.1）min，手術(shù)切口長(zhǎng)度為（4.1±0.9）cm，術(shù)中出血量為（17.5±7.1）mL；術(shù)后3 d VAS評(píng)分（4.4±1.2）分；平均住院時(shí)間（5.3±1.1）d；臨床愈合時(shí)間為（10.9±2.2）周，骨性愈合時(shí)間為（24.1±2.2）周；末次隨訪時(shí)Edwards評(píng)分為優(yōu)29例，良12例，差1例，優(yōu)良率為97.62%；術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)2例針道感染，1例延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。

3 討論

小兒脛骨干骨折是骨科臨床領(lǐng)域的常見(jiàn)骨折，發(fā)生骨折后，因肌群收縮往往使骨折現(xiàn)象加重，發(fā)生骨折重疊性移位。如骨折處發(fā)生腫脹，則易引起骨筋膜室綜合征。與此同時(shí)，小腿血供分布不均、部分血供較差，可能因血供不足導(dǎo)致骨折恢復(fù)緩慢、愈合困難。脛骨干骨折的臨床治療原則主要為盡早讓患兒恢復(fù)患處活動(dòng)，幫助患兒恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和患肢負(fù)重功能[9]。小兒脛骨干骨折的臨床治療并不復(fù)雜，尤其是骨折無(wú)移位、骨折輕微移位患兒，給予復(fù)位后石膏固定即可，因兒童骨骼處于生長(zhǎng)發(fā)育階段、塑型矯正能力強(qiáng)，保守治療往往能夠取得滿意的臨床效果[10]。但對(duì)于一些不穩(wěn)定性骨折，常規(guī)復(fù)位加石膏固定可能導(dǎo)致復(fù)位丟失、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。單邊外固定支架治療小兒脛骨干骨折的機(jī)制在于依靠固定針固定骨折端兩側(cè)達(dá)到穩(wěn)固骨折部位的目的[11]。該方案治療小兒脛骨干骨折，無(wú)需對(duì)骨折端進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，易操作、創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快，且對(duì)手術(shù)室要求低，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。因脛骨骨折的解剖特點(diǎn)特殊，脛骨中下1/3骨折患兒行單邊外固定架治療對(duì)骨折端骨膜、血供無(wú)影響，有利于促進(jìn)骨折愈合。

但該方案治療小兒脛骨干骨折是非對(duì)稱性承載，無(wú)抗旋轉(zhuǎn)能力，抗前后彎曲的能力較差，故臨床治療時(shí)需要先閉合復(fù)位、再進(jìn)行固定。值得注意的是，單邊外固定架采用固定針固定，術(shù)后易出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)、固定支架松動(dòng)、針道感染等并發(fā)癥，不利于患兒骨折愈合。本研究納入的42例患兒均給予＞6個(gè)月的隨訪，末次隨訪時(shí)進(jìn)行Edwards評(píng)分，結(jié)果優(yōu)良率為97.62%。隨訪期間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥3例（7.14%）。本研究中所有患兒均獲得骨性愈合，與劉筱等[11]研究中的骨性愈合結(jié)果相仿，證實(shí)了單邊外固定支架在兒童脛骨干骨折治療中的療效。但本組骨性愈合時(shí)間平均（24.1±2.2）周，劉筱等采用單邊外固定支架交叉立體置釘技術(shù)治療兒童脛骨干骺端骨折10例，術(shù)后骨性愈合時(shí)間為6～16周，平均為10周，與之相較，本研究患兒骨性愈合時(shí)間更長(zhǎng)。本組術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)2例針道感染，發(fā)生率為4.76%；劉筱等研究中術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)2例針道感染，發(fā)生率為20.0%；與之相較，本研究針道感染發(fā)生率較低。本組研究中1例患兒發(fā)生延遲愈合，發(fā)生率為2.38%，劉筱等研究中未發(fā)生延遲愈合及骨折不愈合情況，與之相較，本研究中骨折延遲愈合發(fā)生率較高。但本研究骨折延遲愈合發(fā)生率與姜吉威[12]研究中延遲愈合發(fā)生率相比，本組延遲愈合率較低。

結(jié)合本組資料數(shù)據(jù)分析，單邊外固定架治療兒童脛骨干骨折，可滿足骨折位置維持的需要，借助外固定支架的彈性作用，促使骨折斷端產(chǎn)生微動(dòng)，以增加骨折斷端的應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合，而且應(yīng)用單邊外固定架避免了再次手術(shù)取內(nèi)固定物的二次創(chuàng)傷，適合脛骨干骨折合并皮膚軟組織損傷的臨床治療。本研究中42例患兒骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、療效滿意。但本研究尚存在一定的不足，因樣本量偏小，日后需要增加樣本量提高研究可信度?；純盒g(shù)后隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行全面分析，日后需要增加隨訪時(shí)間，觀察患兒遠(yuǎn)期預(yù)后效果。