孔慧敏 章 華

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院(上海，201204)

子宮動(dòng)靜脈瘺一般分為先天性和后天性，前者是由于胚胎期血管構(gòu)造發(fā)育異常導(dǎo)致，后者是由于手術(shù)、分娩、流產(chǎn)、刮宮、感染等造成動(dòng)靜脈相通所致[1]。人工流產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺主要臨床表現(xiàn)為流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血，易與宮腔內(nèi)殘留物混淆，子宮動(dòng)脈造影是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但造影對(duì)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備要求較高，臨床運(yùn)用受到限制[2]。提高子宮動(dòng)靜脈瘺臨床診斷準(zhǔn)確率成為研究熱點(diǎn)。本研究對(duì)流產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺彩色多普勒超聲結(jié)果進(jìn)行分析，探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年7月—2018年6月本院收治的子宮動(dòng)靜脈瘺患者30例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)子宮動(dòng)脈造影確診，臨床主要表現(xiàn)為流產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則出血，突發(fā)性大出血等；②依從性良好，能配合完成整個(gè)研究；③患者對(duì)本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有子宮肌瘤、卵巢囊腫、惡性腫瘤等其他生殖系統(tǒng)病變；②其他因素引起的陰道不規(guī)則出血。30例年齡(31.9±4.1)歲(21～39歲)，孕周(6.3±1.3)周(4～9周)，流產(chǎn)術(shù)后(6.5±1.3)d(1～9d)。

1.2 儀器與方法

彩色多普勒超聲儀(GE Voluson E6及PHILIPS HD15型)，探頭頻率5～9MHz。陰道探頭先行二維超聲，觀察子宮附件大小、宮腔及肌層內(nèi)異?；芈暻闆r；再行彩色多普勒超聲，檢測病灶區(qū)血流狀態(tài)，包括阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值速度(PSV)，連續(xù)測量3次取平均值。觀察并記錄患者的二維超聲圖像和彩色多普勒超聲表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲圖像

二維超聲圖像符合23例，符合率76.7%，4例誤診為宮腔妊娠物殘留，1例誤診為子宮肌層血管擴(kuò)張，2例漏診。圖像特點(diǎn)：①子宮正常大小或輕度增大；②宮腔內(nèi)及相鄰肌層內(nèi)可見“蜂窩狀”無回聲區(qū)或混合性回聲區(qū)，邊界模糊。宮腔妊娠物殘留為宮腔內(nèi)混合性回聲，惡性葡萄胎為彌漫性或片狀“蜂窩狀”無回聲結(jié)構(gòu)，易造成誤診；③單純肌層內(nèi)“蜂窩狀”無回聲區(qū)，伴有迂曲擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)見細(xì)小點(diǎn)狀回聲移動(dòng)。與假性血管瘤、極度擴(kuò)張血管相似，易造成誤診。

2.2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲符合29例，符合率96.7%，圖像特點(diǎn)：宮腔和子宮肌層的無回聲及混合性回聲病灶內(nèi)有豐富的血流信號(hào)，呈“五彩鑲嵌樣”、“湖泊樣”，可同時(shí)檢測出靜脈血流頻譜及高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜，PSV(67.83±5.90)cm/s(41～97 cm/s)，RI(0.41±0.03)(0.31～0.47)。1例因病灶大部分位于宮腔內(nèi)，肌層內(nèi)血流信號(hào)不明顯而誤診為宮腔妊娠物殘留。彩色多普勒超聲的符合率(96.7%)高于二維超聲(76.7%)(χ2＝5.192，P＜0.05)。

2.3 臨床處理分析

彩色多普勒超聲提示子宮動(dòng)靜脈瘺29例，經(jīng)子宮動(dòng)脈造影確診后均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中12例栓塞術(shù)后陰道出血減少或停止，其超聲主要表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)病灶，或合并少量宮腔內(nèi)混合結(jié)構(gòu)；17例超聲表現(xiàn)除肌層內(nèi)病灶外有明顯的宮腔內(nèi)混合結(jié)構(gòu)，栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)，宮腔刮出物病理結(jié)果提示有蛻膜組織，證實(shí)合并宮腔妊娠物殘留。誤診為宮腔殘留的1例清宮術(shù)中出血增多，經(jīng)子宮動(dòng)脈造影確診為子宮動(dòng)靜脈瘺。

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺屬于后天性動(dòng)靜脈瘺，主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后陰道不規(guī)則出血、突發(fā)性大出血，伴有驟始驟?，F(xiàn)象，嚴(yán)重者可引起失血性休克，并伴有不同程度疼痛，早診斷及有效治療對(duì)保證患者生命健康具有重要臨床意義[3]。流產(chǎn)術(shù)后可引起相鄰動(dòng)靜脈組織連通，周圍組織可阻斷血液流動(dòng)形成局部血腫，逐漸形成動(dòng)靜脈瘺囊壁，但不會(huì)累及周圍其他組織[4]。流產(chǎn)術(shù)后可形成宮腔妊娠物殘留，盲目清宮極易引起陰道大出血，導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件[5]。如何準(zhǔn)確診斷流產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺成為臨床研究熱點(diǎn)。

子宮動(dòng)脈造影仍是子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但屬創(chuàng)傷性檢查，常用于介入治療，不適于常規(guī)檢查[6]。超聲是臨床婦產(chǎn)科最常用診斷手段[7]。二維超聲可用于子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷，主要表現(xiàn)為宮腔及相鄰子宮肌層內(nèi)的蜂窩狀無回聲或混合性回聲，但二維圖像缺乏特異性表現(xiàn)，易漏診或誤診為流產(chǎn)術(shù)后妊娠物殘留，若常規(guī)清宮易引起大出血[8]。本研究二維超聲診斷子宮動(dòng)靜脈瘺出現(xiàn)了誤診和漏診，給臨床治療造成困難。彩色多普勒超聲是近年來臨床廣泛使用的診斷技術(shù)，在保留二維超聲結(jié)構(gòu)圖像特點(diǎn)同時(shí)，增加了豐富的血流動(dòng)力學(xué)圖像信號(hào)[9]。子宮動(dòng)靜脈瘺在彩色多普勒超聲圖像特征為，宮腔和子宮肌層的無回聲及混合性回聲病灶內(nèi)有豐富的血流信號(hào)，呈“五彩鑲嵌樣”、“湖泊樣”，由于病灶處動(dòng)靜脈連通，血流阻力降低，血流速度提高，出現(xiàn)明顯的高速低阻血流頻譜[10]。本研究彩色多普勒超聲對(duì)子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷符合率明顯提高，PSV(67.83±5.90)cm/s；RI(0.41±0.03)。提示，彩色多普勒超聲對(duì)流產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺具有較高的診斷價(jià)值，對(duì)臨床治療具有積極指導(dǎo)意義。