——趙 嫻 張 青 鹿秀麗 王雨來*

不合理用藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，2018年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等三部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，從制度層面保障患者用藥安全。由于藥品種類繁多，輔助診療多樣化，完全依靠人工干預(yù)異常困難且效率低下。近年來，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院開始借助信息化技術(shù)促進(jìn)用藥安全[1-2]。黃石市中心醫(yī)院經(jīng)過信息化改造，在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)中嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)及藥物咨詢功能，實(shí)現(xiàn)了合理用藥的實(shí)時(shí)監(jiān)控，由事后點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)化為“事前提示-事中干預(yù)-事后監(jiān)管”的綜合管理模式，并于2018年1月通過HIMSS EMRAM 7級(jí)國(guó)際認(rèn)證。

1 事前提示

臨床決策支持是指綜合運(yùn)用系統(tǒng)的臨床知識(shí)庫(kù)(如藥品說明書、臨床指南、循證醫(yī)學(xué)等)，輔助醫(yī)療相關(guān)的決策和行為，提高診療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。它可以發(fā)生在醫(yī)療行為之前，通過正確的方法，以正確的干預(yù)模式，在正確的時(shí)間向正確的人提供正確的信息[3]。

1.1 藥物咨詢

該院引進(jìn)MCDEX合理用藥信息支持系統(tǒng)和醫(yī)粹通臨床決策支持系統(tǒng)。將MCDEX嵌入HIS，醫(yī)生開處方時(shí)，右鍵即可查看藥品說明書，且系統(tǒng)可提供藥品相互作用、配伍禁忌、禁用藥品、慎用藥品、最新指南等信息?；贖IS系統(tǒng)的MCDEX能結(jié)合患者當(dāng)前用藥情況給出提示，以便醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教。醫(yī)粹通臨床決策支持系統(tǒng)對(duì)MCDEX的醫(yī)學(xué)詞條，結(jié)合科室具體情況進(jìn)行分類整理，便于醫(yī)生檢索和查看最新醫(yī)學(xué)信息，檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目模塊可提供檢驗(yàn)標(biāo)本、參考值、臨床意義等信息，為醫(yī)生全面掌握疾病情況提供參考。

1.2 用藥清單

如果患者在診療過程中由多名醫(yī)生開具藥物，容易出現(xiàn)用藥不連貫、藥物相互作用以及重復(fù)用藥等風(fēng)險(xiǎn)。為了解決以上問題，該院利用信息系統(tǒng)獲取門診用藥、院前用藥、住院用藥、術(shù)中用藥、出院帶藥等數(shù)據(jù)，并整合在用藥清單中，將用藥清單分別嵌入醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、審方系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者用藥信息。同時(shí)，增加醫(yī)囑回寫功能，如慢性病患者院前用藥，住院后仍需繼續(xù)使用，則院前用藥可直接導(dǎo)入長(zhǎng)期醫(yī)囑，而住院醫(yī)囑亦可直接導(dǎo)入出院帶藥。

1.3 劑量推薦

嵌入醫(yī)生工作站的合理用藥PASS系統(tǒng)，可結(jié)合患者基本信息，主動(dòng)推送用藥劑量，以供醫(yī)生參考，并與檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，抓取患者重要的檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)，給出相應(yīng)提示。例如，醫(yī)生若開左氧氟沙星注射液，系統(tǒng)會(huì)結(jié)合患者的肌酐值，計(jì)算肌酐清除率，并給出藥物推薦劑量，對(duì)于缺乏肌酐值數(shù)據(jù)的患者，系統(tǒng)會(huì)提醒做腎功能檢查。

2 事中干預(yù)

2.1 處方審核

將PASS系統(tǒng)的審方模塊功能嵌入HIS系統(tǒng)，獨(dú)立運(yùn)行并對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)加密，可從數(shù)據(jù)集成平臺(tái)讀取數(shù)據(jù)，如患者的診斷、身高、體重、年齡、性別、妊娠狀態(tài)、哺乳狀態(tài)、檢驗(yàn)結(jié)果等，運(yùn)算后將審查結(jié)果通過HIS系統(tǒng)反饋給醫(yī)師和藥師。通過PASS系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核處方，將發(fā)現(xiàn)的問題以警示燈標(biāo)識(shí)。(1)黑燈警示有嚴(yán)重禁忌癥問題，不允許開立。如為妊娠高血壓婦女開具貝那普利時(shí)，系統(tǒng)黑燈會(huì)提示禁用，要求醫(yī)師必須修改醫(yī)囑。(2)紅燈警示不推薦或有較嚴(yán)重危害，必須經(jīng)過藥師審核后方可使用。如給老年患者開頭孢他啶2g bid，系統(tǒng)會(huì)提示老年人用藥需減量，日劑量不超過3g，醫(yī)生若堅(jiān)持用藥，需輸入理由，經(jīng)藥師審核后才能通過。(3)橙燈警示有一定危害或者提醒醫(yī)生應(yīng)關(guān)注檢驗(yàn)指標(biāo)，屬于“友情提示”，系統(tǒng)不干預(yù)醫(yī)生開藥。如開具肝素注射液，系統(tǒng)會(huì)提示應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。

2.2 抗菌藥物管理系統(tǒng)

2.2.1 分級(jí)管理 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。醫(yī)院藥品目錄會(huì)對(duì)各抗菌藥物進(jìn)行分類分級(jí)，并根據(jù)醫(yī)生的職稱在系統(tǒng)中分配權(quán)限。如主管及以上醫(yī)師可開具限制級(jí)的抗菌藥物，高級(jí)職稱醫(yī)師可開具特殊級(jí)抗菌藥物。如果系統(tǒng)提示醫(yī)生無權(quán)限開具抗菌藥物，則需要提供會(huì)診信息，或者關(guān)聯(lián)上級(jí)醫(yī)師，獲得授權(quán)后可臨時(shí)越權(quán)開具抗菌藥物。

2.2.2 實(shí)時(shí)監(jiān)控 醫(yī)師開具抗菌藥物時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)抗菌藥物管理程序。若患者預(yù)約了手術(shù)，用藥目的可選為手術(shù)預(yù)防用藥或非手術(shù)用藥。若手術(shù)切口類型為I類切口，系統(tǒng)會(huì)提醒預(yù)防用藥優(yōu)選頭孢替唑鈉。若為術(shù)后患者選擇預(yù)防抗菌藥物時(shí)，需寫明延長(zhǎng)使用抗菌藥物的理由。若為非手術(shù)患者開具抗菌藥物，只能選擇治療用藥，并注明感染部位、病原學(xué)檢查結(jié)果，且用藥3天后，系統(tǒng)會(huì)提示醫(yī)生重新評(píng)估患者疾病狀態(tài)，是否需要繼續(xù)用藥。聯(lián)合使用抗菌藥物，或者同時(shí)使用抗菌譜類似的抗生素，系統(tǒng)會(huì)要求醫(yī)生輸入理由，或者提示重復(fù)用藥。

2.2.3 信息可追溯 抗菌藥物管理系統(tǒng)內(nèi)容會(huì)自動(dòng)回寫至病歷系統(tǒng)，避免了醫(yī)生隨意填寫理由。同時(shí)，后臺(tái)可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提取質(zhì)控指標(biāo)。

2.3 個(gè)性化提醒

智能化合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以患者診斷、檢驗(yàn)、檢查、特殊病理狀態(tài)為基礎(chǔ)，審查患者用藥的合理性。但在臨床實(shí)踐中，治療后患者的疾病狀態(tài)會(huì)發(fā)生變化，藥物禁忌癥也會(huì)逐漸變成相對(duì)禁忌癥，如急性心衰患者入院時(shí)禁用β受體阻滯劑，但經(jīng)過治療心衰癥狀穩(wěn)定，β受體阻滯劑則成為推薦一線用藥。針對(duì)以上特殊情況，在HIS系統(tǒng)中設(shè)置個(gè)性化選項(xiàng)供醫(yī)生選擇，若患者病情發(fā)生變化又不能以量化的指標(biāo)傳遞給合理用藥系統(tǒng)，醫(yī)生就可以結(jié)合患者狀態(tài)勾選個(gè)性化選項(xiàng)，并通過合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行綜合審查。

某些普遍性的用藥審查規(guī)則并不適用于特殊科室患者，如ICU和新生兒科。對(duì)此，該院通過與臨床科室溝通，并經(jīng)過藥事管理委員會(huì)審核同意，借助信息維護(hù)工具修改審查規(guī)則，如放寬ICU患者鉀離子濃度審查范圍、縮窄新生兒患者審查劑量范圍等。

3 事后監(jiān)管

為了推進(jìn)藥物信息化管理，促進(jìn)合理用藥，該院引入互動(dòng)性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)軟件，形成醫(yī)師和藥師共同協(xié)作的合理用藥互動(dòng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)。監(jiān)測(cè)平臺(tái)基于國(guó)家合理用藥相關(guān)文件要求以及該院相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，定期對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)控與點(diǎn)評(píng)。

3.1 臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)

處方點(diǎn)評(píng)作為事后干預(yù)的重要手段，是各醫(yī)院的基本工作要求。該院利用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)不僅可以對(duì)醫(yī)院龐大的處方信息進(jìn)行隨機(jī)、快速、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析，篩選出不合理處方，而且可以對(duì)各科室各項(xiàng)用藥指標(biāo)(如藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、藥品金額或用量排名及其變化)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。這些信息通過HIS系統(tǒng)反饋給具體的醫(yī)生，督促醫(yī)生合理用藥，時(shí)刻提醒醫(yī)生藥占比超標(biāo)問題，減少無指征用藥。

3.2 商務(wù)智能系統(tǒng)

商務(wù)智能系統(tǒng)(Business Intelligence, BI)可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和恢復(fù)、分析和挖掘，能發(fā)現(xiàn)藥品考核指標(biāo)異常波動(dòng)情況，并追尋原因，制定相應(yīng)對(duì)策實(shí)施改進(jìn)[4]。如將抗菌藥物使用強(qiáng)度作為考核指標(biāo)，通過BI系統(tǒng)分析每月抗菌藥物的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)異常升高的指標(biāo)進(jìn)行挖掘分析，找出同期異常升高的科室，并對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行考核宣教。BI系統(tǒng)應(yīng)用后抗菌藥物使用強(qiáng)度較往年同期明顯降低。目前，該院通過BI系統(tǒng)改進(jìn)的藥學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)除了抗菌藥物使用強(qiáng)度外，還有藥占比、給藥時(shí)間、出院帶藥、門診候藥時(shí)間等。

3.3 藥品不良反應(yīng)上報(bào)系統(tǒng)

HIMSS EMRAM 7級(jí)建設(shè)之前，該院藥品不良反應(yīng)(ADR)是通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)的。這種模式存在漏報(bào)、重復(fù)報(bào)告和操作繁瑣等弊端，且報(bào)告信息孤立，不能關(guān)聯(lián)患者的ADR史/過敏史。為此，該院將ADR監(jiān)測(cè)軟件嵌入HIS系統(tǒng)中，開展集中上報(bào)和智能監(jiān)測(cè)，若某患者發(fā)生不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員只需進(jìn)入該患者界面點(diǎn)擊上報(bào)，患者所有的信息會(huì)自動(dòng)獲??；待上報(bào)完成后，若為過敏反應(yīng)會(huì)自動(dòng)回寫患者的過敏史，否則為ADR史，并且再次給患者開相同藥品時(shí)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生卡控或提醒。

4 討論

4.1 促進(jìn)了合理用藥

通過信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)之間的信息共享，促進(jìn)了臨床合理用藥。(1)為醫(yī)生和審方藥師提供了完整的醫(yī)藥知識(shí)，包括用藥咨詢、臨床指南、藥物配伍禁忌等，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)知識(shí)。(2)實(shí)現(xiàn)了事前審核，避免了用藥不適宜或者用藥過量造成的用藥錯(cuò)誤，同時(shí)減輕了審方藥師的工作量，提高了工作效率。(3)降低了藥占比。2018年上半年，該院住院藥占比從33.21%降到23.34%，門診藥占比從48.95%降到35.36%。(4)通過對(duì)超療程、超劑量、無指征使用抗菌藥物進(jìn)行卡控，抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)逐漸達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)避了抗菌藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。(5)將ADR上報(bào)嵌入HIS系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員匯總上報(bào)，平均上報(bào)例數(shù)提高了50%。

4.2 存在問題

(1)不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，尤其是無指征與超療程用藥，信息系統(tǒng)的卡控和提醒改變了醫(yī)生開藥的習(xí)慣，藥師與醫(yī)生的溝通將是漫長(zhǎng)的改進(jìn)過程；(2)部分提示對(duì)審核處方無效，需要結(jié)合各科室特點(diǎn)，對(duì)規(guī)則進(jìn)行不斷修改和完善；(3)知識(shí)庫(kù)更新相對(duì)滯后，需要臨床藥師依據(jù)最新臨床診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，及時(shí)更新知識(shí)庫(kù)；(4)信息系統(tǒng)只能解決共性問題，對(duì)于個(gè)性化的異常情況還需要藥師進(jìn)行人工處理；(5)過度依賴信息系統(tǒng)可能會(huì)使藥師專業(yè)能力下降[5-6]。

4.3 合理用藥信息化建設(shè)須與時(shí)俱進(jìn)

該院通過了HIMSS EMRAM 7級(jí)評(píng)審，也通過了國(guó)家電子病歷互聯(lián)互通系統(tǒng)五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。管理信息化是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)[7]，充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥，不斷完善審方系統(tǒng)審查規(guī)則，對(duì)提高醫(yī)院合理用藥水平、保障患者生命安全具有重要意義。但與此同時(shí)，信息技術(shù)的不斷更新，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，也要求醫(yī)務(wù)人員和信息工作人員不斷補(bǔ)充和完善合理用藥系統(tǒng)，最終提高患者用藥安全水平。