——王 欣 張青霞 焦 峰 李小瑩

1 案例回顧

患者男性，54歲，2016年11月9日因雙手部出現(xiàn)皮疹，呈大片紅斑伴脫屑、腫脹，到某院風(fēng)濕免疫科門診就診，門診醫(yī)生為了進(jìn)一步治療以“風(fēng)濕性肌痛，銀屑病”收住院。患者10天前，因無明顯誘因出現(xiàn)右第2指近端指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，雙手部出現(xiàn)成片暗紅斑，大片狀脫屑，關(guān)節(jié)疼痛累及左髖部、右膝部、雙肩部。發(fā)病之初即伴發(fā)熱，最高體溫39.8℃。7天前，來某院風(fēng)濕免疫科門診就診，診斷為“銀屑病關(guān)節(jié)炎可能性大”，給予洛索洛芬鈉片60mg，Tid、白芍總苷膠囊(具體不詳)。治療2天后，體溫有所下降，但仍維持在37℃～38℃之間。各關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，雙手部皮疹面積減小，但仍有大片紅斑，伴脫屑、腫脹。5天前，再次到某院風(fēng)濕免疫科門診復(fù)診，診斷為“風(fēng)濕性多肌痛可能性大、銀屑病”。醫(yī)生開具甲強(qiáng)龍8mg，Bid、甲氨蝶呤10mg，qw。患者到門診西藥房“快速取藥”窗口取藥。藥師詢問患者是否知曉用法，患者回答知曉，藥師未貼用藥標(biāo)簽并發(fā)藥?；颊呋丶液笠勒沼洃浄帲e(cuò)誤服用甲強(qiáng)龍4mg，Bid、甲氨蝶呤40mg，QD，4天。4天后，因雙手部皮疹加重，呈大片紅斑伴脫屑、腫脹，并出現(xiàn)口腔潰瘍，收入院。

入院后，給予靜脈補(bǔ)液加速甲氨蝶呤排出，同時(shí)咨詢臨床藥師，給予亞葉酸鈣注射液20mg，肌注，q6h，碳酸氫鈉片 0.5g，口服，q6h，靜脈補(bǔ)液加速甲氨蝶呤排出。監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，皮膚、黏膜變化。住院10天后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 調(diào)查分析

根據(jù)用藥錯(cuò)誤造成后果的嚴(yán)重程度分級(jí)，此例用藥錯(cuò)誤屬于F級(jí)用藥錯(cuò)誤，即用藥錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時(shí)間。此例用藥錯(cuò)誤雖然屬于患者自行服用錯(cuò)誤劑量導(dǎo)致，但與發(fā)藥環(huán)節(jié)的疏忽息息相關(guān)?；颊呷∷帟r(shí)間屬高峰時(shí)段，排隊(duì)取藥患者多，取藥大廳環(huán)境嘈雜，藥師為了讓患者能夠盡快取到藥，只是口頭詢問是否會(huì)服用甲氨蝶呤，患者回答知道，藥師沒有跟患者再次核對(duì)用法用量。患者回家后依照記憶服藥，過量服用甲氨蝶呤，致嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

根據(jù)用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)分類和類型分類，此例用藥錯(cuò)誤屬于管理環(huán)節(jié)，即醫(yī)生、藥師、護(hù)士指導(dǎo)患者用藥不正確或未指導(dǎo)導(dǎo)致。根據(jù)《處方管理辦法》第三十三條規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。此案例中，發(fā)藥藥師僅口頭詢問患者是否知道怎樣服用，并未做到用藥交待與指導(dǎo)，也未正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，是用藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因。

此例用藥錯(cuò)誤涉及藥品為甲氨蝶呤。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》指出[1]，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis,RA)患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成進(jìn)行改善病情(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs,DMARD)治療，推薦首選甲氨蝶呤單用(1A)。由于甲氨蝶呤口服用于非腫瘤患者時(shí)，采用每周1次的特殊用法，時(shí)有未遵醫(yī)囑服用或誤用該藥而致中毒的病例報(bào)道[2-5]。全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)2012年至2017年甲氨蝶呤片用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析中指出：嚴(yán)重性用藥錯(cuò)誤報(bào)告占甲氨蝶呤片用藥錯(cuò)誤的20.00% 。在甲氨蝶呤片用藥錯(cuò)誤中以給藥頻次錯(cuò)誤居首位，占53.85% (21/39)。所有患者均將“每周1次”誤為“每天1次”[6]。中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)制訂的《我國高警示藥品推薦目錄2015》[7]將甲氨蝶呤(口服，非腫瘤用途)定為高警示藥品。故在臨床發(fā)藥時(shí)，遇到高警示藥品更應(yīng)額外關(guān)注，正確標(biāo)明和交待用法用量，避免錯(cuò)誤發(fā)生。

此例用藥錯(cuò)誤中，也暴露出為提高發(fā)藥窗口工作效率而開設(shè)“快速取藥窗口”的問題。初衷是為了給慢性病長期服用藥物的患者提供更便捷的服務(wù)，但是忽略了個(gè)別患者為了快速取藥而站錯(cuò)隊(duì)的現(xiàn)象，出現(xiàn)用藥安全隱患。

3 改進(jìn)策略與建議

3.1 改進(jìn)策略

用藥錯(cuò)誤(medication error)管理是用藥安全的一個(gè)重要組成部分[8]。防范用藥錯(cuò)誤發(fā)生，我們需要從正確地識(shí)別用藥錯(cuò)誤開始。通過《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)給藥環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》等專業(yè)指南，掌握、熟悉發(fā)生用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和類型，進(jìn)而應(yīng)用PDCA的管理理念，做好主動(dòng)監(jiān)測報(bào)告、定期分析與評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施及防范策略，最終達(dá)到減少用藥錯(cuò)誤、保障患者用藥安全的目的。具體而言，可以從技術(shù)層面和管理層面進(jìn)行防范。

3.1.1 技術(shù)策略 在處方(醫(yī)囑)開具環(huán)節(jié)，充分利用信息系統(tǒng)將甲氨蝶呤片非腫瘤用途的給藥頻次“每周1次”固化，并限制每張?zhí)幏街荒荛_具半個(gè)月或1個(gè)月的用量。有條件的醫(yī)院可以通過處方(醫(yī)囑)前置審核系統(tǒng)，自動(dòng)與藥師人工審核相結(jié)合的方式進(jìn)行處方(醫(yī)囑)前置審核，避免錯(cuò)誤處方開具。

在藥品調(diào)劑與發(fā)藥環(huán)節(jié)，藥品貨位上粘貼“高警示藥品”標(biāo)識(shí)。定制特殊用法藥品的標(biāo)簽，顏色醒目，做到藥師和患者一目了然。加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育，對(duì)于初次服用甲氨蝶呤片的患者，藥師必須給予專項(xiàng)用藥教育。有條件的醫(yī)院可以開具藥師門診，開展專項(xiàng)用藥指導(dǎo)。

根據(jù)患者各時(shí)間段取藥人次數(shù)，合理配置取藥窗口和配備充足的人力資源。尤其是在發(fā)藥高峰時(shí)段，做好人員替代應(yīng)急方案，增開窗口，并保證充足的人力配置。

合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中國中心組臨床安全用藥組、中國藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)匯集多學(xué)科專業(yè)人士撰寫《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》等用藥錯(cuò)誤識(shí)別與防范系列技術(shù)規(guī)范，既包含醫(yī)、護(hù)、藥、患4 個(gè)主要環(huán)節(jié)，也涵蓋老人、兒童、妊娠及哺乳期婦女等特殊人群，同時(shí)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、電子藥柜及自動(dòng)擺藥機(jī)等新技術(shù)、新設(shè)施、新系統(tǒng)帶來的新問題，可以為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告體系的構(gòu)建提供技術(shù)指導(dǎo)[8]。

3.1.2 管理策略 完善的用藥錯(cuò)誤管理體系包括監(jiān)測、報(bào)告、評(píng)價(jià)及防范等多個(gè)環(huán)節(jié)。

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)下設(shè)“藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測管理工作組”，制定醫(yī)院用藥錯(cuò)誤管理相關(guān)制度，分析評(píng)估用藥錯(cuò)誤相關(guān)問題，提供咨詢與指導(dǎo)。完善不良事件報(bào)告、監(jiān)測管理體系，利用信息化手段提高工作效率。發(fā)現(xiàn)不良事件相關(guān)人員共同分析用藥錯(cuò)誤產(chǎn)生的根本原因，涉及多科室或多例次的不良事件，應(yīng)由相關(guān)職能部門牽頭進(jìn)行討論，必要時(shí)提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行審議，制定改進(jìn)措施。

倡導(dǎo)用藥安全文化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)非懲罰性的用藥安全文化，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)用藥錯(cuò)誤，分享用藥錯(cuò)誤改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并參與到安全用藥監(jiān)測、分析及研究工作中來。通過保護(hù)上報(bào)人員及涉及患者的隱私，打消上報(bào)人員顧慮，從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員在錯(cuò)誤中發(fā)現(xiàn)問題的熱情，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。

3.2 建議

3.2.1 給醫(yī)務(wù)人員的建議 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告用藥錯(cuò)誤信息，有條件的醫(yī)院在醫(yī)療安全(不良)事件電子平臺(tái)上進(jìn)行上報(bào)?？剖覒?yīng)對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析，目的是預(yù)防用藥錯(cuò)誤再次發(fā)生。

藥學(xué)人員應(yīng)該按照《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范操作。重視落實(shí)，以制度保安全。

對(duì)特殊用法的藥品及重點(diǎn)人群提高警惕，包括長期服用高警示藥物的慢性病患者，必須詳細(xì)交代用法用量，并做好醒目標(biāo)簽，粘貼于藥盒上。有條件的醫(yī)院可以全面使用藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)單，確?；颊哂盟幇踩?/p>

3.2.2 給醫(yī)院的建議 充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，持續(xù)優(yōu)化藥事管理閉環(huán)管理。對(duì)特殊用法用量的藥品，全面使用處方前置審核，并由信息系統(tǒng)生成個(gè)性化標(biāo)簽。將有特殊服用方法的藥品目錄在HIS系統(tǒng)中維護(hù)，并在處方上顯示提示信息，減少人為審核因素的影響。

加強(qiáng)員工培訓(xùn)，尤其是新員工培訓(xùn)。有調(diào)查顯示，新員工在用藥安全認(rèn)知上存在短板,入職教育應(yīng)向新員工，特別是低學(xué)歷水平的新員工，傳播非懲罰性用藥安全文化，強(qiáng)化用藥安全臨床知識(shí)培訓(xùn)[9]。