——劉曉權(quán) 陳灶華

手術安全核查制度的主要目的是避免人為錯誤，減少手術失誤[1]。其也是18 項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一。目前，各醫(yī)院對手術安全核查制度存在諸多認識誤區(qū)[2]。為了更有效地執(zhí)行手術安全核查制度，根據(jù)基層醫(yī)院實際，浙江省慶元縣中醫(yī)院開展了由麻醉醫(yī)師主導的手術安全核查。

1 手術安全核查實踐

自2017年2月起，該院要求在手術室接受手術治療的手術患者都要開展手術安全核查，并填寫統(tǒng)一的《手術安全檢查表》。執(zhí)行前，由醫(yī)務科組織相關科室人員進行手術安全核查制度培訓，手術科室、麻醉科、手術室護士全員參加，明確了責任和分工?！耙?guī)定動作”為每例手術操作都必須進行的內(nèi)容，“自選動作”為各科室的?？苾?nèi)容。鑒于麻醉醫(yī)師在手術中的紐帶作用，決定由麻醉醫(yī)師主導手術安全核查過程。

1.1 麻醉前會診

手術前一天或手術當天早上，由麻醉醫(yī)師完成全部手術的麻醉前會診(包括急診手術)。會診除麻醉相關內(nèi)容外，還要與主管醫(yī)師、患者溝通，內(nèi)容包括常規(guī)項目和專科項目。常規(guī)項目有患者身份、手術部位及方式、手術知情同意、手術部位標識、圍術期用藥、血液備用、影像資料等；?？祈椖坑刑厥饣颊?高齡、小兒、過敏、多次手術、精神疾病等)、特殊材料、特殊器械、自體血回輸準備、急危手術等。麻醉醫(yī)師負責將相關信息傳達給手術室護士。

1.2 “Sign-In”(麻醉誘導前階段)

患者入手術室后，由麻醉醫(yī)師發(fā)起、手術醫(yī)師和手術室護士協(xié)同，與患者交流，并得到患者確認。內(nèi)容為：有無手腕帶，手腕帶信息，病歷信息與患者身份 (姓名、性別、年齡等)核對，有無手術部位標識 (急診外傷明顯傷口者不作規(guī)定要求)，手術部位是否與手術同意書相同，手術同意書和麻醉知情同意書簽署情況，備皮情況，患者過敏史，抗生素皮試結(jié)果，術前備血情況，導尿與否，有無影像學資料，確認麻醉準備工作，麻醉方式，麻醉設備安全檢查，自體血回輸準備，靜脈通道建立情況，特殊手術材料的消毒和準備，特殊?？破餍档臏蕚洌中g醫(yī)師預測手術時間，出血量等。由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同核查確認并簽字。

1.3 “TimeOut”(切皮前階段)

麻醉操作后，擺放手術體位，皮膚消毒，鋪手術敷料。在切皮之前，由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主導安全核查，麻醉醫(yī)師負責叫停手術團隊一切工作，與手術醫(yī)師、巡回護士再次核對。三方有任何問題明確提出，在得到確認之前不能進行下一步操作。如果患者清醒，鼓勵其參與核對確認。核查完成后，手術室護士和麻醉醫(yī)師確認并簽名，手術醫(yī)師可口頭確認，在完成手術后補簽名。

1.4 “SignOut”(患者離室前階段)

手術結(jié)束后，麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和手術室護士三方共同核查患者基本信息，實際手術方式，手術時間，術中出血及輸液輸血情況，尿量，手術用物清點是否正確，手術標本，手術患者皮膚有無壓瘡，患者物品、影像學資料、各種管道及標識確認，患者去向等。三方共同完成核查后簽名確認。

2 效果

由麻醉醫(yī)師主導的手術安全核查制度執(zhí)行以來，麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和手術室護士三方責任清晰、分工明確，執(zhí)行過程順暢、主次分明、簡潔高效，無安全事件發(fā)生，手術安全核查工作得以有效執(zhí)行。

3 討論

手術安全核查制度的全面有效落實，可降低手術風險，減少醫(yī)療差錯事故發(fā)生。該院為基層中醫(yī)院，從2012年開始參照上級醫(yī)院實行手術安全核查制度，但執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)，存在手術醫(yī)師認識不足、各手術科室方式不一、核查內(nèi)容呆板等問題。同時，出現(xiàn)了多次術前備血不足、特殊手術特殊器械準備不充分等現(xiàn)象。在基層醫(yī)院，由于手術相對較少，手術級別相對較低，麻醉醫(yī)師工作時間相對寬松，且其與手術醫(yī)師、手術室護士溝通頻繁，為更方便有效地執(zhí)行安全核查制度，該院統(tǒng)一規(guī)定由麻醉醫(yī)師主導核查工作。

麻醉前會診由負責本次手術的主要麻醉醫(yī)師進行，在與患者及家屬的溝通過程中關注安全核查相關內(nèi)容，在與手術醫(yī)師的術前溝通中注意適當提醒，將安全核查有效融入麻醉前會診中，降低發(fā)生麻醉意外的風險[3]。

麻醉誘導前階段的核查要點是麻醉醫(yī)師協(xié)同手術室護士和手術醫(yī)師對患者進行核查。除常規(guī)內(nèi)容外，還要根據(jù)每位患者的特殊情況重點核對。

切皮前階段的核查工作要點是麻醉醫(yī)師要求全部人員停止工作，時間點應選在巡回護士和器械護士完成手術器械、敷料清點后。如果患者清醒，將患者列入核查；如果是全麻下手術，將病歷、手腕帶、影像資料結(jié)合核查患者身份等。本階段麻醉醫(yī)師的主導作用體現(xiàn)在：(1)核查時間節(jié)點把握；(2)以問答方式要求不同分工人員回答三方各自的工作；(3)核查重點內(nèi)容的指引，突出不同患者的特點。

患者離室前階段核查要點是麻醉醫(yī)師提前提醒手術醫(yī)師何時進行了何種手術，是否有手術方式改變，是否增加了手術方式，術中重要的操作事件，術中出血量評估與麻醉醫(yī)師是否一致等。這一階段易發(fā)生手術醫(yī)師特別是主刀醫(yī)師先行離開情況，麻醉醫(yī)師需特別注意。麻醉醫(yī)師需報告術中發(fā)生的任何重要的麻醉事件，危重疾病者、生命體征不穩(wěn)者、術中大出血者應與手術醫(yī)師明確說明。

圍術期將近一半項目與麻醉直接相關[4]。麻醉醫(yī)師作為手術團隊的主要成員之一，在手術室里扮演著4種角色：內(nèi)科醫(yī)生、藥劑師、護士、呼吸治療師，在核查時需積極督促醫(yī)生和手術室護士共同核對[3]。在這一過程中，麻醉醫(yī)師的主導作用主要體現(xiàn)在：(1)術前主動與手術醫(yī)師溝通，并向手術護士說明關注要點；(2)明確統(tǒng)一安全核查的主持人；(3)對各個時間節(jié)點的把握；(4)主動提問，以問答方式要求手術醫(yī)師和手術護士回答各自的內(nèi)容。由麻醉醫(yī)師主導的安全核查制度，可以提高手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士核查的準確性、依從性、執(zhí)行效率。當然，這一舉措在執(zhí)行時也面臨一些問題，如增加了術前麻醉會診的內(nèi)容，要求與手術醫(yī)師充分溝通，要求麻醉醫(yī)師有良好的組織協(xié)調(diào)能力等。這也對基層醫(yī)院手術室管理提出了更高要求。