——張晴晴

作為一家三級(jí)甲等醫(yī)院，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院病案庫存已達(dá)180萬余份，并以每年約15萬份的速度增加。建立一套滿足病案回收、掃描、編碼、質(zhì)控及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)需求的管理系統(tǒng)勢(shì)在必行。在信息技術(shù)快速發(fā)展的當(dāng)下，將信息技術(shù)與實(shí)際工作相結(jié)合，是現(xiàn)階段病案管理創(chuàng)新的重要內(nèi)容。本研究基于臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)病案管理流程優(yōu)化進(jìn)行探討。

1 臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)應(yīng)用

該院于2012年啟用臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)。平臺(tái)主要功能模塊包括病案歸檔、病案質(zhì)控、病案掃描、病案編碼、病案借閱、病案示蹤、系統(tǒng)維護(hù)與權(quán)限管理等。

1.1 基礎(chǔ)功能

1.1.1 病案歸檔 該院每天回收病案約500份，每月回收病案13 000余份。于患者出院當(dāng)日或次日把病案歸入病案科，通過掃描條形碼，患者相應(yīng)信息自動(dòng)跳出，審核無誤后，選擇歸檔日期，進(jìn)行保存。醫(yī)院每個(gè)病區(qū)配有護(hù)工，由護(hù)工把整理好的病案送至病案科。歸檔負(fù)責(zé)人打印每一病區(qū)當(dāng)日送達(dá)病案列表，由護(hù)工簽字，病區(qū)和病案科各留存一份，督促科室按期歸檔病案，同時(shí)自動(dòng)生成當(dāng)月出院患者遲送病案登記表，上報(bào)管理部門，落實(shí)處罰。目前，該院病案2日歸檔率達(dá)98.8%，3日歸檔率達(dá)99.4%，7日歸檔率達(dá)99.9%。

1.1.2 病案質(zhì)控 根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》要求，在平臺(tái)設(shè)置質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。質(zhì)控人員在質(zhì)控時(shí)，可實(shí)時(shí)把問題通過短信發(fā)送至醫(yī)生手機(jī)，并歸入“病案返修”系統(tǒng)模塊，修改完成后錄入返修者姓名，完成質(zhì)控。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算保存質(zhì)控評(píng)分，醫(yī)院相關(guān)部門可以對(duì)全院或特定科室的質(zhì)控情況進(jìn)行匯總。

1.1.3 病案掃描 質(zhì)控完畢，通過掃描儀將病案掃描至病案系統(tǒng)，保存為JPG/PDF格式。每頁圖像都有病案頁面類型，如：病案首頁、入院記錄、出院記錄、死亡記錄、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等。出現(xiàn)圖像深淺不均、歪斜等問題，保存前需進(jìn)行處理，以保證圖像質(zhì)量。

1.1.4 病案編碼 編碼員在編碼時(shí)采用電腦雙屏模式開展工作，直接調(diào)閱查看已掃描病案信息，這樣既可以節(jié)省編碼員時(shí)間，又可以減少紙質(zhì)病歷耗損。

1.1.5 病案打印 病案打印窗口不僅為患者服務(wù)，而且為醫(yī)保部門、公檢法部門和保險(xiǎn)公司服務(wù)。將患者相關(guān)身份證明和關(guān)系證明進(jìn)行識(shí)別、掃描和保存，可根據(jù)患者身份證號(hào)檢索患者歷次住院信息。目前，該院每年平均打印病案8萬余份。

病案打印支持以下形式：(1)自助打印。患者將身份證放在讀卡區(qū)，點(diǎn)擊讀卡按鈕；身份證信息讀取成功后，輸入患者住院時(shí)預(yù)留手機(jī)號(hào)，進(jìn)行短信驗(yàn)證；短信驗(yàn)證通過后，顯示患者住院信息和打印用途，選擇需求后可打印病案資料。(2)病案郵寄。包括現(xiàn)場(chǎng)郵寄和微信預(yù)約。辦理人提供相關(guān)證明資料，登記患者和郵寄信息，可現(xiàn)場(chǎng)郵寄打印病案。在醫(yī)院官網(wǎng)患者服務(wù)-病案郵寄界面登錄注冊(cè)，進(jìn)入系統(tǒng)后對(duì)患者信息及快遞收件信息進(jìn)行完善，提交成功，病案系統(tǒng)自動(dòng)接收預(yù)約信息。申請(qǐng)人可根據(jù)實(shí)際預(yù)約，無需排隊(duì)。

1.1.6 病案上架 病案上架是病案管理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。通過掃描條形碼，登記病案信息，系統(tǒng)自動(dòng)保存信息。

1.2 輔助功能

1.2.1 查詢功能 通過查詢功能模塊，可進(jìn)行“簡單條件檢索”或“組合條件檢索”，主要信息有條形碼、病案號(hào)、姓名、出院科室、出院時(shí)間等，滿足了醫(yī)護(hù)人員實(shí)際需要。

1.2.2 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)字典庫 在標(biāo)準(zhǔn)字典表中設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)代碼、科室代碼、患者人口學(xué)信息、疾病和手術(shù)編碼庫、醫(yī)療信息(手術(shù)切口、手術(shù)級(jí)別、愈合類型、麻醉方式)等。疾病和手術(shù)分類編碼庫是病案首頁的重要組成部分，以國際疾病分類ICD-10和手術(shù)分類ICD-9-CM-3為基礎(chǔ)，根據(jù)不同報(bào)表的上報(bào)要求，在編碼庫上建立擴(kuò)展庫，對(duì)編碼進(jìn)行補(bǔ)充?？剖以O(shè)置專人對(duì)字典庫進(jìn)行維護(hù)。

1.2.3 病案借閱 平臺(tái)針對(duì)不同人群設(shè)置不同借閱權(quán)限，通過用戶名和密碼登錄。臨床醫(yī)務(wù)人員只能查看本科室出院患者情況，但通過借閱申請(qǐng)可查看患者信息；醫(yī)技科室和管理部門可查看全院出院患者情況。同時(shí)，針對(duì)不同手機(jī)操作系統(tǒng)，開發(fā)蘋果和安卓移動(dòng)病案APP，方便醫(yī)生隨時(shí)查閱患者病案資料。為保護(hù)患者權(quán)益，醫(yī)務(wù)人員在查看病案時(shí)，采用頁面水印防偽標(biāo)志。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 可以對(duì)疾病和手術(shù)順位、重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)平均住院日、平均住院費(fèi)用等基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用圖表展示。通過數(shù)據(jù)分析功能，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案及醫(yī)療管理過程中可能存在的問題，進(jìn)而查找原因予以改進(jìn)[1]。

1.2.5 質(zhì)量控制 目前的病案質(zhì)量監(jiān)控包括規(guī)則質(zhì)控和邏輯質(zhì)控。規(guī)則質(zhì)控主要對(duì)病案圖像和編碼工作進(jìn)行審核，判斷圖像是否有遮擋、是否清楚、是否缺少基本內(nèi)容等，并對(duì)編碼員所編疾病和手術(shù)編碼是否合理進(jìn)行判斷。為保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，增設(shè)邏輯質(zhì)控功能。邏輯質(zhì)控規(guī)則主要有兩類：(1)邏輯校驗(yàn)規(guī)則。主要對(duì)一般邏輯錯(cuò)誤進(jìn)行校驗(yàn)，例如：身份證號(hào)中的生日、性別等信息與填寫信息不一致，入院日期晚于出院日期，手機(jī)號(hào)碼不符合規(guī)則等。(2)業(yè)務(wù)規(guī)則質(zhì)控。編碼員進(jìn)行編碼時(shí)，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)律對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審查，自動(dòng)提示錯(cuò)誤，提醒輸入者及時(shí)更正[2]。

1.2.6 病案首頁報(bào)表 根據(jù)數(shù)據(jù)上報(bào)需要，以國標(biāo)庫為基礎(chǔ)，設(shè)置不同版本的編碼，包括醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)和首頁數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)(N041)。病案首頁信息上報(bào)統(tǒng)計(jì)人員核查分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將出現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)人員，實(shí)現(xiàn)了報(bào)表統(tǒng)計(jì)自動(dòng)化。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)人員可隨時(shí)從系統(tǒng)中采集和獲取數(shù)據(jù)，既節(jié)約了時(shí)間，又降低了錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)等發(fā)生率。

1.3 關(guān)鍵技術(shù)

1.3.1 條形碼技術(shù) 以往病案在歸檔、借還登記等過程中，通過手寫進(jìn)行，存在記錄慢、出錯(cuò)率高、查詢不便等問題。通過條形碼技術(shù)，可以解決上述問題。當(dāng)患者出院時(shí)，打印出來的病案首頁右上角會(huì)顯示條形碼，用掃描槍掃描，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別患者本次住院信息，登記時(shí)間縮短，數(shù)據(jù)采集和信息處理速度提高，保證了準(zhǔn)確率，為醫(yī)院管理者提供了詳實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[3]。

1.3.2 示蹤系統(tǒng)技術(shù) 條形碼是患者本次住院的唯一號(hào)碼，科室人員通過掃描條形碼，可以跟蹤病案在工作流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)流程會(huì)保存在示蹤系統(tǒng)中，使病案資料丟失的可能性降到最低，提高了病案管理水平[4]。

1.3.3 身份證掃描讀取技術(shù) 利用身份證讀取設(shè)備，二次開發(fā)，可以自動(dòng)識(shí)別患者身份信息。患者打印病案時(shí)，把身份證放在掃描讀取設(shè)備上，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別，為患者和工作人員節(jié)省了大量時(shí)間[5]。

1.3.4 電腦雙屏模式 科室人員采用雙屏電腦，一個(gè)顯示病案掃描件，另一個(gè)顯示工作界面。這樣既可以減少翻閱時(shí)間，又加快了工作速度，提高了工作效率。

2 應(yīng)用效果

2.1 提高了病案管理工作效率

基于條形碼的病案示蹤管理系統(tǒng)，使用條形碼識(shí)別器完成信息輸入，節(jié)省了登記時(shí)間，使病案流通登記簡單化；查看已掃描病案，使病案編碼工作不再需要翻閱紙質(zhì)病案；病案及時(shí)歸檔，使信息能夠及時(shí)查詢與應(yīng)用，提高了病案信息的可利用度[6]。

2.2 提高了病案管理工作質(zhì)量

依托平臺(tái)，病案管理流程進(jìn)一步優(yōu)化，減少了繁瑣的手工操作環(huán)節(jié)，降低了工作誤差，有效地提高了工作質(zhì)量。

2.3 提高了患者滿意度

辦理病案打印時(shí)，患者無需手工填寫紙質(zhì)申請(qǐng)單，縮短了等候時(shí)間。經(jīng)過數(shù)字化歸檔的病案信息，可直接從平臺(tái)實(shí)現(xiàn)病案調(diào)閱、打印。病案郵寄和微信預(yù)約郵寄減少了患者的來回奔波，使患者滿意度進(jìn)一步提升。

3 討論

3.1 應(yīng)加強(qiáng)病案終末內(nèi)涵質(zhì)控

終末質(zhì)控是病案歸檔最重要的工作。該院病案終末質(zhì)控為邏輯性問題的質(zhì)控，可以由計(jì)算機(jī)完成。建議聘請(qǐng)高年資臨床與護(hù)理人員組建終末病案內(nèi)涵質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，及時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控。針對(duì)缺陷病案，可形成病案內(nèi)涵審查機(jī)制，審查缺失及錯(cuò)誤資料時(shí)，質(zhì)控系統(tǒng)可以有效描述問題，告知醫(yī)生修改并完善。

3.2 應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)來源加強(qiáng)監(jiān)控

數(shù)字化病案系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)對(duì)接后，病案首頁可以從上述兩個(gè)系統(tǒng)中導(dǎo)入數(shù)據(jù)，減少了工作量。但數(shù)字化病案管理系統(tǒng)與其他系統(tǒng)仍然是孤立的，只有部分?jǐn)?shù)據(jù)可以導(dǎo)入，未實(shí)現(xiàn)真正的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，系統(tǒng)需繼續(xù)優(yōu)化[7]。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)病案管理人員責(zé)任意識(shí)

病案管理工作是一個(gè)整體。在實(shí)際工作中，科室人員應(yīng)相互合作，可設(shè)立監(jiān)督小組輪流核查完成的工作任務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出并改正，切實(shí)提高病案統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)編碼人員的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高診斷和手術(shù)及操作編碼正確率[8]。應(yīng)鼓勵(lì)病案管理人員參與相關(guān)領(lǐng)域技能知識(shí)學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)其工作積極性[9]。

3.4 應(yīng)加大病案對(duì)科研的需求

通過平臺(tái)應(yīng)用，歷史病案信息進(jìn)入病案管理流程，減少了紙質(zhì)病案的耗損，節(jié)省了查閱時(shí)間。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱病案資料，以數(shù)字化病案管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)傳輸，可直接在科室調(diào)閱所要查找的病案，實(shí)現(xiàn)了病案數(shù)據(jù)信息資源共享，提升了病案資源利用率。同時(shí)，病案為統(tǒng)計(jì)、科研立項(xiàng)、新技術(shù)和新項(xiàng)目開展、新藥臨床使用、醫(yī)技科室檢驗(yàn)前后對(duì)比、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、論文撰寫、臨床教學(xué)等也提供了便利[10]。