——張 琦 方 幸 徐建鳴*

1 護理質(zhì)量指標的概念

質(zhì)量指標是反映生產(chǎn)效果或工作質(zhì)量的總量指標[1]。護理質(zhì)量指標是對護理質(zhì)量的量化測定，也是進行質(zhì)量管理的重要手段[2]。護理敏感質(zhì)量指標，即在護理質(zhì)量發(fā)生變化時，指標有明顯變化，運用科學的方法和數(shù)據(jù)反映護理質(zhì)量安全[3-4]。美國國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(the National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)將護理敏感性質(zhì)量指標解讀為：由護士提供，反映護理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局，可直接測量并有護理特異性的指標[5]。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評鑒委員會(Joint Commission of Accreditation on Healthcare Organization, JCAHO)將質(zhì)量指標定義為：對患者醫(yī)療照護某一構(gòu)面的“數(shù)量化”測量，可視為偵測、評估和改善醫(yī)療照護質(zhì)量與適當性的依據(jù)[6]。

2 護理質(zhì)量指標的發(fā)展歷程

護理質(zhì)量指標的建立始于19世紀50年代，Nightingale率先將護士工作與患者結(jié)局相關(guān)聯(lián)，并利用統(tǒng)計方法發(fā)現(xiàn)了患者結(jié)局和環(huán)境條件之間的關(guān)系[7]。發(fā)展至今，NDNQI遴選出了13項護理敏感質(zhì)量指標[8]，供全世界2 000多家醫(yī)療機構(gòu)使用。

我國對護理質(zhì)量的系統(tǒng)評價始于1999年的《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》，其中的護理章節(jié)是我國最早的一套護理質(zhì)量標準[9]。2016年，原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心出版了《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》[10](簡稱《實用手冊》)，以結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的構(gòu)架制定了13項護理敏感質(zhì)量指標,并對指標定義、計算方法、數(shù)據(jù)來源和采集方式、意義等做出了說明。2018年出版《護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南(2018版)》[11]則為《實用手冊》的臨床應用提供了詳盡說明。

3 構(gòu)建護理質(zhì)量指標的常用方法

3.1 德爾菲法

德爾菲法是通過選擇相關(guān)領域的數(shù)名專家，人數(shù)一般在15人～50人，采用匿名征求預測意見的方式，經(jīng)過兩輪或多輪的問卷函詢與反饋修正，使專家意見趨于一致，得出比較符合實際預測結(jié)論的方法[12]。目前國內(nèi)研究者較多使用德爾菲法構(gòu)建質(zhì)量評價指標。

3.2 基于證據(jù)的方法

3.2.1 基于證據(jù)的系統(tǒng)方法 指以質(zhì)量指標的來源為證據(jù)(如實證研究)。證據(jù)的質(zhì)量越高，該指標在減少死亡率、降低并發(fā)癥或改進護理過程質(zhì)量方面就越有效。McColl A等[13]根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，開發(fā)了一套基于證據(jù)的指標，供英國初級保健機構(gòu)使用。

3.2.2 證據(jù)結(jié)合共識的系統(tǒng)方法 在衛(wèi)生保健服務領域的證據(jù)支持有限，因此需要運用證據(jù)結(jié)合專家意見的方法來發(fā)展質(zhì)量指標。但專家意見常常存在不一致情況，因此，需要通過嚴謹?shù)姆绞绞怪_成共識，最終形成相關(guān)指標體系[14]。

3.2.3 基于指南的系統(tǒng)方法 即從現(xiàn)有的臨床指南中系統(tǒng)提煉質(zhì)量指標。這已成為英國衛(wèi)生保健政策的一部分。該方法在英國國家醫(yī)療服務體系的糖尿病、冠心病、哮喘和抑郁領域中廣泛使用[14]。德國也發(fā)布了基于現(xiàn)有指南制定質(zhì)量指標并與國際指南比較的研究[15]。

3.3 基于過程的方法

NDNQI基于過程建立護理敏感質(zhì)量指標體系，它建議構(gòu)建過程必須包含以下8個步驟[7]：(1)文獻回顧。①有無證據(jù)顯示護理服務的某個方面對患者的結(jié)局產(chǎn)生影響；②將證據(jù)顯示的護理服務方面定為潛在敏感性指標，并給予具體的定義；③明確指標可測量性、有效性以及準確性；(2)從研究者中收集影響指標有效性和可信度的相關(guān)資料；(3)組建專家組，對起草的指標定義、數(shù)據(jù)收集準則和形式進行審核；(4)交由臨床專家，對數(shù)據(jù)收集的有效性和可行性進行廣泛審核；(5)將臨床專家的反饋進行整合，得出修訂后的指標定義、準則和收集形式；(6)將起草的指標運用到臨床中進行原始研究，并找出影響數(shù)據(jù)收集的有效性和可信性的因素；(7)形成最終版的指標定義、數(shù)據(jù)收集準則和方法；(8)對數(shù)據(jù)收集者進行標準化培訓。

4 常見護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)平臺

4.1 獨立的護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)平臺

4.1.1 美國國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(NDNQI) NDNQI是由美國護士協(xié)會于1998年建立，由堪薩斯大學管理。NDNQI基于科室層面進行質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集和測量，主要收集以下6個類別科室的數(shù)據(jù)，包括危重癥照護病房、觀察病房、內(nèi)科/外科病房、精神科病房、兒科病房和康復科病房[16]。NDNQI提供的護理敏感質(zhì)量指標從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個方面反映護理質(zhì)量，結(jié)構(gòu)指標包含護士人力、護士技能水平與護士教育層面，如護理時數(shù)、護士離職率、各層級護士分布等；過程指標包含評估、干預與執(zhí)業(yè)滿意度，如兒科疼痛“評估-干預-再評估”循環(huán)等；結(jié)果指標為因護理照護質(zhì)量改進而改善的患者結(jié)局，如院內(nèi)感染、患者跌倒、壓力性損傷等。其中患者跌倒、跌倒傷害與壓力性損傷發(fā)生率為過程與結(jié)果共用指標[8]。

NDNQI為收費數(shù)據(jù)平臺，目前超過2 000家的美國醫(yī)院和98%的磁性認證醫(yī)院加入，我國浙江省的浙江大學邵逸夫醫(yī)院是其中一員。

4.1.2 中國國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺 由我國原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心牽頭，在護理質(zhì)量指標研發(fā)工作的基礎上建立并形成護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集的網(wǎng)絡上報平臺[17]。該平臺于2018年5月開設科室層面(ICU)數(shù)據(jù)上報，包括5個模塊，即平臺概況、指標填報、執(zhí)業(yè)問卷、分析報告與賬戶中心；4級架構(gòu)，即平臺管理員、省級質(zhì)控中心管理員、醫(yī)院管理員、科室管理員。數(shù)據(jù)填報由醫(yī)院管理員完成，每季度提交1次，每年4次。每次填報數(shù)據(jù)共76項，包含醫(yī)院基本信息數(shù)據(jù)13項，住院患者留置導管非計劃拔管護理質(zhì)量數(shù)據(jù)8項，住院患者導管相關(guān)性感染護理質(zhì)量數(shù)據(jù)4項，住院患者約束護理質(zhì)量數(shù)據(jù)1項，院內(nèi)壓瘡情況2項，住院患者跌倒發(fā)生情況6項，全院執(zhí)業(yè)護士職稱分布情況10項，學歷分布情況10項，工作年限分布情況10項，職稱離職情況4項，學歷離職情況4項，工作年限離職情況4項。

按時完成填報的醫(yī)院可通過管理員實時動態(tài)了解本院每季度和年度護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)結(jié)果和變化趨勢，以及所在地區(qū)和全國數(shù)據(jù)的參考均值與中位數(shù)，直觀了解本院護理質(zhì)量現(xiàn)狀。該平臺面向醫(yī)院免費開放，目前全國有超過700家三甲醫(yī)院參與數(shù)據(jù)上報。自2016年起，國家護理質(zhì)控中心每年會發(fā)布年度《國家護理質(zhì)量報告》，對比分析不同省、市、地區(qū)結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標的差異[18]，以期促進各地區(qū)護理質(zhì)量改進。

4.2 綜合醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)平臺

4.2.1 國際醫(yī)療質(zhì)量體系 國際醫(yī)療質(zhì)量體系(International Quality Indicator Project， IQIP)起始于1985年，由美國馬里蘭醫(yī)院協(xié)會(7家醫(yī)院組成)提出，用于衡量醫(yī)院內(nèi)部臨床服務質(zhì)量，進行醫(yī)院評級定位。其作為美國醫(yī)院質(zhì)量管理的指標體系，是目前最大的國際質(zhì)量指標數(shù)據(jù)集。許多國家和(或)地區(qū)參與IQIP，國際成員國有英國、比利時、荷蘭、奧地利、葡萄牙、德國、新加坡和中國臺灣等。IQIP的指標及數(shù)據(jù)僅面向成員醫(yī)療機構(gòu)，不對外公開[19]。

IQIP有25類285項指標，可用于評價急性醫(yī)療機構(gòu)(如綜合性醫(yī)院)、長期性醫(yī)療機構(gòu)(如療養(yǎng)院、護理中心)、精神性醫(yī)療機構(gòu)(如精神病院)和社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)(如社區(qū)醫(yī)療中心)等，其中可用于評價綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的指標共有21類267項。我國原衛(wèi)生部根據(jù)國情將之壓縮為21類56項，21類指標中包括5類非計劃重返指標，3類死亡率指標，3類重癥監(jiān)護室相關(guān)指標，3類掛號相關(guān)指標，2類手術(shù)感染指標，5類其他指標[20]。

4.2.2 英國質(zhì)量指標體系 英國質(zhì)量指標體系(UK Quality Indicator Project, UK QIP)是IQIP最大的組成部分。1989年英國政府在國家醫(yī)療服務體系(National Health Service， NHS)上發(fā)布了題為“為患者而工作，以質(zhì)量為中心”的改革白皮書。該書的作者訪問美國后將IQIP項目帶回英國，1992年聯(lián)合7家NHS醫(yī)院共同開展試點研究。經(jīng)過3年的試點和評價顯示，運用該指標體系能夠改善患者結(jié)局。自此之后，英國開始全面推行QIP的應用。2002年英國政府建立國家照護標準委員會(National Care Standard Commission， NCSC)，參考IQIP制定國家最低監(jiān)測指標，包括院內(nèi)死亡(住院患者死亡率、新生兒死亡率、圍手術(shù)期死亡率、冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期死亡率)，非計劃性再入院(非計劃性再入院率)、非計劃性再手術(shù)(非計劃性再手術(shù)率)，非計劃性再轉(zhuǎn)院，臨床不良事件(鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛率)，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率與術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率(醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率)[21-22]，其中住院患者死亡率、圍手術(shù)期死亡率、非計劃性再入院率、非計劃性再手術(shù)率與手術(shù)部位感染發(fā)生率屬于核心指標。

4.2.3 中國臺灣地區(qū)衛(wèi)生保健指標系統(tǒng) 中國臺灣地區(qū)較早引進IQIP，并建立了臺灣地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量指標計劃(Taiwan Quality Indicator Project，TQIP)，結(jié)合該地區(qū)衛(wèi)生政策，形成臺灣臨床成效指標(Taiwan Clinical Performance Indicator， TCPI)。在此基礎上，臺灣醫(yī)務管理學會為幫助醫(yī)院提高衛(wèi)生保健質(zhì)量，同時達到監(jiān)管目的而建立臺灣地區(qū)衛(wèi)生保健指標系統(tǒng)(Taiwan Healthcare Indicator Series， THIS)。該系統(tǒng)于1999年研發(fā)，2001年正式實施。醫(yī)院自主選擇參加，根據(jù)實際情況選擇合適指標。參加THIS的醫(yī)院根據(jù)評估等級不同，每年需支付300美元～2 000美元不等的費用。THIS按照結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果設計，形成4大類139項指標，包括門診17項、急診40項、住院56項及重癥監(jiān)護26項[6，23]。

上述3類指標體系主要用于評價綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，并未特別區(qū)分評價護理質(zhì)量的指標，但其中部分指標與中國國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺指標重疊，各地區(qū)護理單元可根據(jù)實際情況選擇相關(guān)指標進行監(jiān)測與分析。

5 專科及單病種護理質(zhì)量指標的應用

5.1 ?？瀑|(zhì)量指標

5.1.1 國家層面 為促進醫(yī)療服務標準化、同質(zhì)化，我國在國家層面出臺了6個通用質(zhì)量指標?？?，即麻醉專業(yè)、重癥醫(yī)學專業(yè)、急診專業(yè)、臨床檢驗專業(yè)、病理專業(yè)及醫(yī)院感染管理[24]。其中護理相關(guān)指標有急診專業(yè)的急診科護患比，重癥醫(yī)學專業(yè)的ICU深靜脈血栓(DVT)預防率、ICU非計劃氣管插管拔管率、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率、ICU導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染(CAUTI)發(fā)病率等，其中部分指標納入《實用手冊》[10]，并每季度上報國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺。

5.1.2 地區(qū)層面 各省市/地區(qū)質(zhì)控中心、護理學專業(yè)學會等下發(fā)指令性項目，研發(fā)適合本地區(qū)的專科質(zhì)量指標。如廣東省的醫(yī)學科研指令性課題形成“ICU護理安全質(zhì)量評價指標體系”[25]，使用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)的框架，形成3項一級指標，21項二級指標，97項三級指標，并明確了指標權(quán)重。

5.1.3 學術(shù)團隊或組織層面 各醫(yī)療機構(gòu)或?qū)W術(shù)機構(gòu)依據(jù)學科建設需求或?qū)I(yè)發(fā)展規(guī)劃建立不同?？谱o理質(zhì)量指標，如危重癥[25-26]、心血管[27]、急診[28]、骨科[29-31]、兒科[32]、血液[33]、眼科[34]、手術(shù)室[35-36]、產(chǎn)科[37]、精神科[38]、傳染病[39]、中醫(yī)[40-41]、姑息科[42]等。同時開發(fā)出以技術(shù)手段或癥狀管理為中心的質(zhì)量指標體系，如PICC護理質(zhì)控敏感指標[43]、疼痛護理質(zhì)量指標[44]、壓力性損傷護理質(zhì)量指標[45]，血液透析護理環(huán)節(jié)質(zhì)量評價指標[46]等。該類指標圍繞評估-干預-再評估的構(gòu)架建立以過程指標為主的護理質(zhì)量指標體系。

5.2 單病種質(zhì)量指標

為規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務水平，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局分3批發(fā)布了11個單病種質(zhì)量控制指標，包含104類，123項指標。涵蓋疾病、技術(shù)、事件3大類，對患者入院、住院、出院進行全過程管理，從疾病的重要評估、院內(nèi)治療/急救、患者管理、健康教育、住院天數(shù)與住院費用等多方面進行評價。

2009年發(fā)布的第一批單病種質(zhì)量控制指標為急性心肌梗死、心力衰竭、住院患者社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)[47]；2010年發(fā)布的第二批指標有圍手術(shù)期預防感染質(zhì)量控制指標、肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標[48]；2012年發(fā)布的第三批指標為剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院質(zhì)量控制指標、圍手術(shù)期預防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標[49]。與護理相關(guān)聯(lián)的指標有為患者提供各類健康教育、實施手術(shù)前的評估與準備等。

6 小結(jié)

護理質(zhì)量指標是護理質(zhì)量管理的利器，將國家標準與護理學科特點結(jié)合，以指標為導向開展護理質(zhì)量改進，有利于臨床護理質(zhì)量的進一步提高。各類護理質(zhì)量指標體系眾多，但各?？谱o理指標尚無統(tǒng)一標準，建議在國家層面構(gòu)建和發(fā)布相關(guān)?？谱o理質(zhì)量指標，以大力推動護理事業(yè)發(fā)展的進程。