——徐茂云 魏 巍 孫志東

輸血病歷是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行輸血治療的文字記錄，是處理與輸血有關(guān)醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)之一[1]。目前，醫(yī)院輸血病歷監(jiān)管多采用人工抽查方式，效率低，效果差[2-5]。為建立完善的輸血病歷管理制度，確保臨床用血信息客觀、真實(shí)、完整、可追溯[6]，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院充分利用信息化技術(shù)，開展了輸血病歷實(shí)時(shí)檢測工作。

1 輸血病歷實(shí)時(shí)檢測系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用

1.1 完善管理制度

以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《軍隊(duì)血液管理規(guī)定》等為依據(jù)，結(jié)合工作實(shí)際，在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，醫(yī)院制定了《臨床輸血工作管理規(guī)定》，明確了輸血前檢查項(xiàng)目以及各類情況的輸血指征，規(guī)范了輸血病程、療效評(píng)估等病歷內(nèi)容格式和必備要素，建立了考核細(xì)則，為輸血病歷實(shí)時(shí)檢測提供了制度支持。

1.2 制定檢測標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)性質(zhì)的不同，醫(yī)院將檢測內(nèi)容劃分為3類，并分別確定了檢測標(biāo)準(zhǔn)。一是輸血指征。以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，組織臨床、輸血、管理等專家對(duì)內(nèi)科輸血以及手術(shù)、創(chuàng)傷輸血的指征展開討論，設(shè)定了血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)以及紅細(xì)胞壓積等檢驗(yàn)項(xiàng)目臨界值。二是輸血前檢查項(xiàng)目。規(guī)定患者輸血前必須進(jìn)行血型鑒定、血液相容性以及傳染性疾病等檢驗(yàn)，明確了傳染性疾病篩查包含項(xiàng)目并制作成檢驗(yàn)套餐，方便醫(yī)生執(zhí)行。三是醫(yī)療文書。統(tǒng)一制作了輸血治療同意書、輸血后療效評(píng)價(jià)表以及輸血記錄單模板，由電子病歷系統(tǒng)生成打印，輸血病程記錄單列標(biāo)題書寫。

1.3 系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用

醫(yī)院組織質(zhì)量管理科、信息科、輸血科以及部分臨床科室專家組成研發(fā)小組，針對(duì)臨床用血及病歷書寫特點(diǎn)和要求，以實(shí)時(shí)控制、提高效率為目標(biāo)，按照流程優(yōu)化、操作便捷的設(shè)計(jì)思路，開發(fā)了輸血病歷實(shí)時(shí)檢測系統(tǒng)。除輔助功能外，該系統(tǒng)主要有以下功能：

(1)警示功能。系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生下達(dá)輸血類醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測，根據(jù)預(yù)設(shè)警示值進(jìn)行警示。警示信息分兩種：一是提示信息，用于輸血指征和醫(yī)療文書的檢測。當(dāng)患者不滿足輸血指征預(yù)設(shè)值時(shí)，系統(tǒng)發(fā)出提示，詢問是否繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)后可繼續(xù)執(zhí)行。醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑后，系統(tǒng)自動(dòng)檢測電子病歷系統(tǒng)是否生成輸血同意書，24小時(shí)后檢測輸血記錄單、輸血后療效評(píng)價(jià)表以及輸血病程記錄等完成情況，如未完成系統(tǒng)發(fā)出警示，提示醫(yī)生按時(shí)完成。二是禁止信息，用于輸血前檢查項(xiàng)目的檢測。醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)檢測輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑下達(dá)情況，如無相關(guān)醫(yī)囑，系統(tǒng)將禁止醫(yī)生的輸血治療行為，直至輸血前檢查項(xiàng)目醫(yī)囑下達(dá)完成。

(2)管理功能。系統(tǒng)設(shè)有多個(gè)功能菜單，其中，監(jiān)督管理菜單具有檢查和統(tǒng)計(jì)功能。管理人員可根據(jù)檢查需要，以科室名稱、時(shí)間等為主題詞選取輸血病歷，進(jìn)入醫(yī)生工作站檢查醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)未按時(shí)完成相關(guān)記錄的可通過系統(tǒng)即時(shí)發(fā)送警示信息；還可以自由選取科室、時(shí)間段等，統(tǒng)計(jì)輸血病歷自動(dòng)檢測的違規(guī)信息，如未達(dá)到輸血指征預(yù)設(shè)值的輸血、缺少輸血療效評(píng)價(jià)表等。

2 效果

2.1 醫(yī)生合理用血理念得以強(qiáng)化

目前，醫(yī)務(wù)人員尚未充分認(rèn)識(shí)到血液資源的重要性，科學(xué)合理用血理念不強(qiáng)，在臨床用血尤其是術(shù)前備血中隨意性較大，臨床不合理用血現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。實(shí)施實(shí)時(shí)檢測后，醫(yī)生申請用血，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢測患者檢驗(yàn)指標(biāo)，未達(dá)到預(yù)設(shè)值的發(fā)出警示，提醒醫(yī)生重新評(píng)估患者用血指征，適當(dāng)調(diào)整用血計(jì)劃；患者輸血完成，系統(tǒng)會(huì)提醒醫(yī)生進(jìn)行輸血后療效評(píng)價(jià)，科學(xué)評(píng)估用血效果，從而使合理用血理念滲透到臨床用血全過程。醫(yī)院利用系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)用血信息，定期召開臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)和評(píng)價(jià)臨床用血工作，對(duì)不合理用血進(jìn)行專題分析并提出改進(jìn)措施，使臨床醫(yī)師樹立了正確的輸血觀，持續(xù)強(qiáng)化了其合理用血理念。

2.2 輸血病歷書寫更加規(guī)范

在住院病歷管理中，輸血相關(guān)記錄一般不屬于重點(diǎn)檢查內(nèi)容，難以引起醫(yī)務(wù)人員和管理者的重視，導(dǎo)致輸血病歷缺陷頻發(fā)，存在較大安全隱患。系統(tǒng)可實(shí)時(shí)檢測輸血相關(guān)記錄，不符合要求會(huì)發(fā)出警示，督促整改；管理人員也可根據(jù)警示信息，進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行檢查督導(dǎo)。通過對(duì)醫(yī)生病歷書寫行為的實(shí)時(shí)控制，輸血相關(guān)記錄不全及缺項(xiàng)情況大幅度減少，提高了輸血病歷規(guī)范化水平。

2.3 管理時(shí)效性顯著增強(qiáng)

采取人工質(zhì)控方式，受人員數(shù)量、能力水平以及環(huán)境條件等限制，輸血病歷抽查數(shù)量少、針對(duì)性差，事前控制少、事后反饋多，檢查內(nèi)容不全面，管理效果不理想。輸血病歷實(shí)時(shí)檢測系統(tǒng)能自動(dòng)檢測醫(yī)生的輸血治療行為，對(duì)違規(guī)行為實(shí)時(shí)發(fā)出警示；管理人員也可通過系統(tǒng)方便快捷地獲取臨床用血信息，實(shí)時(shí)對(duì)輸血病歷進(jìn)行監(jiān)督檢查，管理時(shí)效性明顯增強(qiáng)。同時(shí)，系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，節(jié)約了人力成本。

3 結(jié)論

醫(yī)院以實(shí)時(shí)控制理論為指導(dǎo)，運(yùn)用信息技術(shù)，將輸血治療流程進(jìn)行優(yōu)化，變事后管理為實(shí)時(shí)檢測，并與臨床工作緊密結(jié)合、無縫銜接，使輸血病歷質(zhì)量控制更加及時(shí)準(zhǔn)確、高效全面，值得推廣與借鑒。

需要說明的是，輸血治療本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)[7]。輸血病歷實(shí)時(shí)檢測系統(tǒng)是對(duì)輸血指征、輸血前檢查項(xiàng)目以及醫(yī)療文書3類內(nèi)容的實(shí)時(shí)檢測，是醫(yī)療管理和臨床決策的輔助，并不能降低輸血感染、輸血不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，也不能代替醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估、制定輸血方案等。因此，在合理用血管理中，醫(yī)院對(duì)系統(tǒng)匯總的各類警示信息應(yīng)進(jìn)行客觀分析，有選擇性地利用。在輸血風(fēng)險(xiǎn)控制中，不能完全依賴于信息技術(shù)，更應(yīng)重視人的因素，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，建立完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)工作人員積極性，方能更好地保障臨床用血安全。