——付 強(qiáng)

早在2009年新醫(yī)改啟動(dòng)之時(shí)，中共中央 國(guó)務(wù)院就明確提出要將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向社會(huì)提供，將提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)作為改革的重要目標(biāo)。從那時(shí)起，以改善可及性，發(fā)揮制度和體制優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化資源配置與利用效率為基本導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革就被納入改革重要日程[1]。近年來，作為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的制度安排，全國(guó)各地有關(guān)分級(jí)診療的實(shí)踐探索方興未艾，由此帶給醫(yī)療服務(wù)供給模式、醫(yī)療服務(wù)管理模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，分級(jí)診療也在慢性疾病診療、社區(qū)或居家養(yǎng)老康復(fù)，以及覆蓋社會(huì)成員生命全周期的健康保健實(shí)踐中發(fā)揮著重要作用?；诜旨?jí)診療實(shí)踐的醫(yī)院感染防控策略再造也逐漸成為熱點(diǎn)問題。

1 正確理解具有中國(guó)特色的分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)與實(shí)踐

1.1 推動(dòng)分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的源動(dòng)力

社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多層次、差異化需求是建立、實(shí)施分級(jí)診療模式的基本推動(dòng)力量。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這一矛盾在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同樣有所體現(xiàn)。不平衡不充分的發(fā)展既體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置與利用上，也體現(xiàn)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給上，還體現(xiàn)在人民對(duì)醫(yī)改成果的享有上，這也正是推動(dòng)我國(guó)進(jìn)行分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的源動(dòng)力。

1.2 厘清分級(jí)診療的分級(jí)依據(jù)

現(xiàn)實(shí)中許多人以為，分級(jí)診療就是不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的診療活動(dòng)。而實(shí)際上分級(jí)診療的“級(jí)”并不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的大小、級(jí)別的高低，而是以疾病處于急性或慢性的不同時(shí)段，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的診療功能和任務(wù)。由于在整體診療過程中的功能定位和所承擔(dān)任務(wù)不同，城市大型公立醫(yī)院、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的診療風(fēng)險(xiǎn)也各有特點(diǎn)。因此，很難得出大醫(yī)院的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)更大，或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更小的結(jié)論。

1.3 分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的實(shí)踐特點(diǎn)

一是體系建設(shè)與機(jī)制創(chuàng)新并重。我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)診療制度，是在借鑒其他國(guó)家逐級(jí)轉(zhuǎn)診制[2]的基礎(chǔ)上逐步建立起來的，但又有著鮮明的國(guó)情特點(diǎn)。分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)之初，就明確了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的總體思路和基本原則，在實(shí)踐過程中緊緊圍繞構(gòu)建基于準(zhǔn)確功能定位的分級(jí)診療體系，以提升基層診療能力、完善配套政策等為關(guān)鍵因素，著力引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源下沉，改善醫(yī)療服務(wù)供給的可及性。全面推進(jìn)以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和基于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療協(xié)作機(jī)制等為主體形式的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合供給制度的建立與實(shí)施；優(yōu)化基層服務(wù)資源配置，開展醫(yī)療對(duì)口幫扶、精準(zhǔn)幫扶，提升基層基本醫(yī)療服務(wù)能力。鼓勵(lì)社會(huì)資源參與分級(jí)診療體系構(gòu)建與服務(wù)提供，推動(dòng)獨(dú)立臨床檢驗(yàn)、臨床影像、血液透析和康復(fù)中心、護(hù)理中心等第三醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，激發(fā)行業(yè)潛能活力。加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，合理限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，探索PPP模式在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)踐，嚴(yán)格查處各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)超能力、超范圍等違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供給等。

二是圍繞提供可覆蓋社會(huì)成員全生命周期的全面、連續(xù)的健康照護(hù)，持續(xù)推動(dòng)分級(jí)診療深化。在實(shí)踐中主要體現(xiàn)在3個(gè)層面：(1)在個(gè)體病例或具體病種的臨床診治層面，圍繞疾病(病種)診療需要完善“首診—轉(zhuǎn)診”的診療流程設(shè)計(jì)。(2)在促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給更加公平、可及、整體、效能，平衡基本醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供需層面，圍繞有效緩解“看病難”“看病貴”的矛盾完善醫(yī)療服務(wù)的分層級(jí)、差異化供給。(3)在全面落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略部署，全力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)由關(guān)注病到關(guān)注人，再到關(guān)注健康的宏觀衛(wèi)生健康政策改革層面，圍繞構(gòu)建可覆蓋全人口、全生命周期的全面、連續(xù)的健康照護(hù)目標(biāo)，創(chuàng)新基本衛(wèi)生服務(wù)提供的制度安排。

2 準(zhǔn)確把握分級(jí)診療模式下醫(yī)院感染防控特點(diǎn)

2.1 醫(yī)療服務(wù)體系整體醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生變化

就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控而言，以往的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)主要是來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的“內(nèi)源性”風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)影響范圍也相對(duì)局限在“院墻”內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將醫(yī)院感染防控的主要精力放在做好內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控方面。在當(dāng)前分級(jí)診療模式逐步建立并持續(xù)推進(jìn)的形勢(shì)下，以往相對(duì)局限的醫(yī)院感染防控風(fēng)險(xiǎn)，伴隨著醫(yī)療服務(wù)資源和技術(shù)的“下沉”“溢出”。醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)與患者的分流以及診療服務(wù)領(lǐng)域拓展和服務(wù)鏈條的延伸拓展，醫(yī)院感染的“外源性”風(fēng)險(xiǎn)越來越大，也越來越突出。

2.2 二級(jí)以下醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增大

實(shí)施分級(jí)診療制度以來，二級(jí)以下醫(yī)院和以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體構(gòu)成的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和診療業(yè)務(wù)量顯著增加；承接在大醫(yī)院完成疾病急癥期救治的患者越來越多，與大醫(yī)院在診療技術(shù)和實(shí)踐上的銜接越發(fā)緊密；慢性病、老年病診治任務(wù)更加集中和繁重；以家庭簽約服務(wù)、居民健康管理為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)照護(hù)模式日益普及。這些因素使得此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病的難度相應(yīng)增大，診療實(shí)踐中所涉及的診療技術(shù)、手段和用藥的復(fù)雜程度相應(yīng)提升，就診者和醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)增大、發(fā)生感染職業(yè)暴露的時(shí)點(diǎn)前移，危險(xiǎn)加大。這與當(dāng)前醫(yī)院感染管理實(shí)踐中的整體防控力量與能力不足，防控資源配置和專業(yè)發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾日益凸顯。

2.3 對(duì)“非傳統(tǒng)”醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的重視亟待提升

分級(jí)診療推進(jìn)過程中醫(yī)院感染“易感”風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)大，主要與兩個(gè)方面因素有關(guān)：一是由于在現(xiàn)實(shí)診療實(shí)踐中，原本由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的物業(yè)保潔(環(huán)境清潔)、醫(yī)用織物洗滌、消毒供應(yīng)管理，以及臨床檢驗(yàn)檢查等業(yè)務(wù)，越來越多地采用了包括服務(wù)外包，購(gòu)買獨(dú)立第三方服務(wù)，以及公私合營(yíng)(PPP)等新型服務(wù)模式，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)與此類業(yè)務(wù)相關(guān)的傳統(tǒng)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督變得相對(duì)困難和薄弱；這些傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)也隨之被放大并轉(zhuǎn)化成為“非傳統(tǒng)”風(fēng)險(xiǎn)。二是隨著醫(yī)療服務(wù)供給模式和診療技術(shù)手段的發(fā)展和創(chuàng)新，價(jià)格昂貴的一次性診療器械的復(fù)用、外來器械管理，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等新表現(xiàn)形式的“非傳統(tǒng)”醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)相繼出現(xiàn)。

由于人們對(duì)此類“非傳統(tǒng)”醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)缺乏了解，因此，在如何制定和實(shí)施針對(duì)性防控策略方面也面臨巨大的挑戰(zhàn)，此問題亟待引起各級(jí)醫(yī)療管理者的高度重視。

3 科學(xué)構(gòu)建分級(jí)診療制度框架下的醫(yī)院感染防控策略

3.1 將醫(yī)院感染防控理念的樹立和能力的提升納入分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)之中

雖然不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在整體醫(yī)療服務(wù)供給體系中的功能定位，所處地位和所發(fā)揮的作用不同，其具體管理模式和運(yùn)行方式也可能存在差異，但是，就加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院感染防控管理而言，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求是同質(zhì)的、無差別的。處于分級(jí)診療體系中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須樹立醫(yī)院感染防控管理本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)質(zhì)是對(duì)感染性疾病實(shí)施科學(xué)診療、預(yù)防與控制的理念，明確新時(shí)期醫(yī)院感染防控的目標(biāo)，在于通過對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別、干預(yù)與控制，有效降低和控制相關(guān)感染的發(fā)生，保障包括患者、醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的全體社會(huì)成員的健康安全。這種保障不僅僅局限在社會(huì)成員因處于疾病狀態(tài)而接受醫(yī)學(xué)診療照護(hù)，尤其是住院治療期間，也包括覆蓋社會(huì)成員全生命周期的醫(yī)療保健照護(hù)的全過程。應(yīng)將新時(shí)期醫(yī)院感染防控的理念和目標(biāo)納入分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)之中。

3.2 促進(jìn)醫(yī)院感染防控理念在分級(jí)診療推進(jìn)過程中的轉(zhuǎn)化

首先，要厘清新時(shí)期醫(yī)院感染防控的主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)防控主體責(zé)任向各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是臨床醫(yī)護(hù)人員的“回歸”，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控主體力量、主戰(zhàn)部隊(duì)的定位，強(qiáng)化、壓實(shí)分級(jí)診療模式推進(jìn)過程中醫(yī)院感染防控的主體責(zé)任，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確功能定位和落實(shí)責(zé)任分工，以及醫(yī)務(wù)人員根據(jù)崗位職責(zé)積極、主動(dòng)地學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控技能。

其次，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院感染防控資源的下沉、外溢。如前所述，近年來，隨著各地分級(jí)診療制度的實(shí)踐，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)也呈現(xiàn)出下沉、外溢的情況。這勢(shì)必要求相對(duì)集中于城市大醫(yī)院中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院感染防控資源下沉、外溢，并納入醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，以及縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)之中。

再次，協(xié)同推進(jìn)不同層次精準(zhǔn)化醫(yī)院感染防控措施的落地。就整體精準(zhǔn)醫(yī)院感染防控策略的實(shí)施而言，大體上包括三個(gè)層級(jí)的內(nèi)涵：一是臨床個(gè)體感染病例的精準(zhǔn)化診療，這是對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控主體責(zé)任的基本要求；二是整體醫(yī)院感染防控態(tài)勢(shì)的精準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)，這是對(duì)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立足醫(yī)院感染防控規(guī)范和職責(zé)的基本要求；三是區(qū)域(行業(yè))醫(yī)院感染防控管理的精準(zhǔn)化發(fā)力，這是對(duì)各級(jí)政府行業(yè)主管部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)履行社會(huì)管理職責(zé)的基本要求。在推進(jìn)分級(jí)診療制度建立與實(shí)施的背景下，前兩個(gè)層次的精準(zhǔn)化醫(yī)院感染防控是對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員共同且基本的要求，需要其積極主動(dòng)實(shí)施。而在區(qū)域(行業(yè))醫(yī)院感染防控管理的層面，則需要各級(jí)地方政府在推動(dòng)分級(jí)診療制度建立的實(shí)踐中統(tǒng)籌布局。這種布局也符合大衛(wèi)生管理格局[3]的改革思路。

3.3 圍繞實(shí)踐推動(dòng)醫(yī)院感染防控重點(diǎn)工作的落實(shí)

一是以實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的需要為引導(dǎo)，立足建立覆蓋全生命周期，連續(xù)、動(dòng)態(tài)的分級(jí)診療、保健和照護(hù)模式的要求，以臨床診療醫(yī)院感染防控為基礎(chǔ)，將經(jīng)實(shí)踐證明行之有效且可借鑒、可復(fù)制、可推廣的醫(yī)院感染防控策略和實(shí)踐向保健、康復(fù)、養(yǎng)老和健康管理等領(lǐng)域延伸，向基層醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)、家庭、居民擴(kuò)散。逐步實(shí)現(xiàn)由防控相關(guān)感染向防控健康保健相關(guān)感染的實(shí)踐跨越。

二是全力推動(dòng)多層級(jí)、多領(lǐng)域、多機(jī)構(gòu)，以及機(jī)構(gòu)內(nèi)多專業(yè)、多部門間的醫(yī)院感染防控聯(lián)合協(xié)作機(jī)制的建立，促進(jìn)醫(yī)院感染防控由專業(yè)管理向綜合治理轉(zhuǎn)化。尤其要將醫(yī)院感染防控工作納入居民健康管理、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)口支援，以及衛(wèi)生精準(zhǔn)扶貧等與公共衛(wèi)生服務(wù)提供和分級(jí)診療模式密切相關(guān)的政策措施之中，促進(jìn)形成主體多元化、防控策略多樣化、防控實(shí)踐多級(jí)化的醫(yī)院感染防控新格局。同時(shí)，要適應(yīng)新時(shí)期開展醫(yī)院感染防控的要求，逐步實(shí)現(xiàn)全社會(huì)力量參與的綜合治理模式，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控管理的整體性、系統(tǒng)性和慎獨(dú)性[4]。

三是完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制，提升醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與干預(yù)能力。對(duì)任何地方、任何級(jí)別和類別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，精準(zhǔn)測(cè)量醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)都是做好科學(xué)防控、準(zhǔn)確防控的前提，也是合理制定與實(shí)施干預(yù)策略的基礎(chǔ)。在分級(jí)診療的框架下，對(duì)不同機(jī)構(gòu)開展測(cè)量，無論是測(cè)量范圍還是測(cè)量能力的要求可能存在差異，所采用的監(jiān)測(cè)手段和工具或許也不盡相同，但要求醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)更(貼近)臨床、更系統(tǒng)、更精準(zhǔn)的原則是相同的。監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容包括：感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)警、感染疾病(個(gè)體病例與暴發(fā)/聚集/流行)發(fā)生預(yù)測(cè)評(píng)估、感染性疾病標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防/防護(hù)機(jī)制的實(shí)施及效果，以及感染性疾病對(duì)個(gè)體及群體健康的影響等。