陳和平，王 倩，趙洪軍，楊 興，曹李娟

（濰坊市中醫(yī)院，濰坊 261041）

慢性腎功能衰竭（CRF）是各種慢性腎臟病的晚期，腎實質(zhì)遭到嚴重毀損，緩慢出現(xiàn)腎功能減退，是一種不可逆轉(zhuǎn)的臨床癥候群。根據(jù)美國國家腎臟基金會（NKF）所屬“腎臟病預后質(zhì)量倡議”（KDOQI）工作組制定的慢性腎臟?。–KD）分期標準，CRF 為CKD 5 期。在中國的發(fā)病率約為108 例/百萬，并呈現(xiàn)上升趨勢，已成為嚴重威脅人類健康的一種疾病。由于CRF 病情重、預后差、住院時間長和醫(yī)藥費用昂貴，易導致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等各種心理問題，并且不良的心理問題又會影響CRF 患者的生活質(zhì)量和預后結(jié)果[1-2]。其中抑郁障礙是其常見并發(fā)癥之一，常見情緒低落、興趣缺乏、食欲不振、睡眠障礙、生活及治療態(tài)度消極等臨床表現(xiàn)，嚴重者甚至可出現(xiàn)自殺行為，給患者及家庭帶來了沉重的生活負擔[3-4]。但CRF 合并抑郁障礙的發(fā)病病機尚未完全明確，有學者認為，其主要原因可能是在腎功能不全時，肌酐、尿素氮等作為小分子量毒物，排出量減少并在體內(nèi)蓄積，抑制了參與腦細胞正常代謝活動的酶系統(tǒng)，使其反應速度減慢，從而影響了腦對情緒的調(diào)節(jié)[5]。另外，腦細胞缺氧時會損傷細胞膜，此損傷對神經(jīng)細胞尤其明顯，低鈣可增加神經(jīng)、肌肉的應激性，使甲狀腺素升高，引起精神神經(jīng)癥狀的變化[6]。而有中醫(yī)學者認為，CRF 合并抑郁障礙發(fā)病與腎、肝、脾、心均有關(guān)系，并將本病分為腎精不足、肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛、心神失養(yǎng)4 型分別進行辨證論治[7]。然筆者認為CRF 合并抑郁障礙發(fā)病與肝、腎密切相關(guān)，腎虛肝郁為其主要病因病機，臨床中從腎虛肝郁辨治CRF 合并抑郁障礙取得了較好的臨床效果，其理論依據(jù)淺析如下，以期為臨床治療本病提供借鑒。

1 CRF 合并抑郁障礙發(fā)病基礎(chǔ)為腎元虛衰

首先，腎精充足是保證人進行正常精神意識活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ち?jié)藏象論》言：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·海論篇》載：“腦為髓之?！?，髓匯集而成腦，居于顱內(nèi)。”《類證治裁·卷三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也?！薄豆茏印に亍分^之“腎生腦”，《醫(yī)學衷中參西錄·腦氣筋辨》也指出“腦為髓海......乃聚髓之處，非生髓之處。究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成......緣督脈上升而貫注于腦”。闡明了腎與腦、髓之間關(guān)系，并明確指出腎藏精，化為髓，髓由脊上達于腦中。生理狀態(tài)下，腎精充沛，則腦神健，府精神明，智慧敏捷，動作靈活。其次，腎藏志與神志活動關(guān)系緊密?！端貑枴ば魑鍤馄份d：“腎藏志。”，《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！闭f明志藏于腎，若腎精充沛，則意志堅強，情緒穩(wěn)定。然而，CRF 為“暴病及腎，損傷腎氣，或腎病日久，致腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得下泄”所導致[8]，CRF 患者素體腎元虛衰、腎精不足，且又因該病病程長、預后差，患者罹患此病，長期憂慮恐懼，亦耗損腎精[9]。腎精不足，則腦髓失養(yǎng)，神機失用，則致腦主神明功能減退，精神思維活動能力下降，心情抑郁、悲觀失望、神思恍惚、行為遲鈍、疏懶退縮、意志減退等諸癥紛現(xiàn)。

2 CRF 合并抑郁障礙病因病機主要為腎虛肝郁

中醫(yī)古籍中無CRF 合并抑郁障礙對應的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸于“郁證”范疇。中醫(yī)認為郁病的發(fā)生多由情志刺激，五臟氣血陰陽失調(diào)，六郁結(jié)聚不得發(fā)越，腦神不利所致?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！薄睹t(yī)類案·郁》言：“郁者結(jié)聚，而不得發(fā)越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，而六郁之病見矣?！庇舨∫孕那橐钟?、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗阻等為常見臨床表現(xiàn)。由此可見郁病的病變部位在肝，以肝氣郁滯為主。

郁病病變部位雖然在肝，但其病變亦與腎密切相關(guān)。因肝氣郁滯日久則化熱，郁熱傷氣耗血，血傷則肝體失養(yǎng)，肝體失養(yǎng)，肝之疏泄功能失常，氣機升降失常，則病成矣。誠如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》認為：“郁則氣滯，氣滯郁久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度。初傷氣分，久延血分。”然肝藏血，腎藏精，精血同源，血虛精亦虧，精虧血亦虛。五行之中木為水之子，水為木之母，肝血的化生有賴于腎精充沛，腎精充盈亦有賴于肝血的滋養(yǎng)。腎精充足，則肝血充盛，肝氣調(diào)達，情志穩(wěn)定；然肝氣郁滯，肝血暗耗，子盜母氣，腎氣虧虛，氣虛無以生血，精血同源，腎精亦虧。而肝腎同源，腎精虧虛，則母病及子，水不涵木，肝失所養(yǎng)，疏泄功能低下，氣機不暢，而致肝氣郁結(jié)。從而形成因虛致實之腎虛肝郁之證，肝郁日久化火，臨床多出現(xiàn)情緒低落、悲觀失望、胸脅脹滿疼痛與煩躁易怒并見，精神運動性遲滯或激越等癥狀。

如上所述，本病腎虛精虧為發(fā)病之本，肝氣郁滯為發(fā)病之標，屬本虛標實之病，然其病機可相互轉(zhuǎn)化，情志郁結(jié)，氣失暢通，津液輸布失常，則聚濕成痰，血滯成瘀，瘀久化熱，濁毒內(nèi)蘊，形成虛實錯雜之證。而濕、痰、瘀、熱等既是CRF 合并抑郁障礙的病理產(chǎn)物，又是進一步加重CRF 合并抑郁障礙的致病因素，濕、痰、瘀、熱等的形成，不僅進一步加重氣機阻滯程度，使氣血無以化生，濕、痰、瘀、熱之間亦相互搏結(jié)，膠結(jié)難解，阻滯機體臟腑經(jīng)絡氣機，形成惡性循環(huán)，導致病情加重。因此，益腎補虛時，注重疏理肝木，暢通氣機在CRF 合并抑郁障礙的治療中具有重要作用。

3 CRF 合并抑郁障礙的診斷與鑒別診斷

3.1 診斷依據(jù) 腎虛肝郁型CRF 合并抑郁障礙的患者首先需符合CRF 的診斷標準，以及漢密頓抑郁量表（HAMD）24 項評分高于20 分，中醫(yī)證型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]進行辨證，腎虛肝郁型郁證的主癥：心情抑郁，情緒不寧；次癥：脅肋脹滿而痛，易怒喜哭，思維遲緩，疲乏無力，不寐，時有太息，短氣，腰膝痠軟，五心煩熱，性欲低下，面色晦暗，小便清長，大便難解。舌脈象：舌質(zhì)淡或暗；脈沉細或沉弦。主癥2 項，伴有次癥2 項，舌脈象符合，即可診斷；或主癥1 項，伴有次癥4 項，舌脈象符合，亦可診斷。

3.2 鑒別診斷 CRF 合并抑郁障礙應注意與CRF的神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒蚨景Y腦病相鑒別。尿毒癥腦病是慢性腎衰竭患者的嚴重并發(fā)癥之一，又稱為腎性腦病。它是由于神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物潴留，導致中樞、周圍和自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，從而表現(xiàn)出相應神經(jīng)和精神癥狀方面的異常。尿毒癥是CRF 進入終末期時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)綜合征，該病變患者早期癥狀常有頭暈、頭痛、失眠、易疲勞、記憶力減退、注意力不集中等，隨著病情的加重可出現(xiàn)反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、嗜睡、昏迷、精神異常等，同時可伴發(fā)感覺神經(jīng)障礙或神經(jīng)肌肉興奮癥狀。尿毒癥腦病患者精神癥狀表現(xiàn)與抑郁障礙以情緒低落為主的臨床表現(xiàn)不同，此外可結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、腦電圖等實驗室檢查結(jié)果進行鑒別診斷。

4 益腎補虛、調(diào)氣安神在CRF 合并抑郁障礙治療中的作用

筆者認為CRF 合并抑郁障礙發(fā)病主要與肝腎相關(guān)。基本病機為腎虛精虧、腦神失養(yǎng)，又兼有肝郁氣滯之候。腎精充足，肝血旺盛，肝氣調(diào)達，情志調(diào)暢，心神安定，氣血津液歸于正化，無濕、痰、熱、瘀等致郁濁邪停蓄之患。故筆者認為從腎虛肝郁論治，采用益腎補虛、調(diào)氣安神法是治療CRF 合并抑郁障礙發(fā)病的重要治則，方藥可用頤腦解郁方加減：北刺五加20 g，五味子20 g，郁金20 g，合歡皮15 g，柴胡12 g，枳殼20 g，梔子15 g，白芍12 g，甘草6 g。方中北刺五加、五味子益腎填精、寧心安神，郁金、合歡皮清心開竅、寧心安神、行氣解郁、活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝行氣解郁，梔子除煩解郁、涼血活血，白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛，甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥協(xié)同起到改善微循環(huán)，保護肝、腎等細胞組織，發(fā)揮抗炎，鎮(zhèn)靜，抗抑郁的藥理作用。

臨證之時，還需對該病表現(xiàn)出的其他癥候佐以相應藥物治療，如肝郁化火者，配伍牡丹皮、黃芩、黃連等；熱勢明顯者，配伍龍膽草、大黃、赤芍等；痰濕明顯者，配伍半夏、茯苓、厚樸等；血瘀明顯者，配伍丹參、紅花、桃仁等。

5 小結(jié)

腎虛肝郁是CRF 合并抑郁障礙的發(fā)病基礎(chǔ)，其主要病因病機為腎虛精虧，致腦神失養(yǎng)，兼有肝郁氣滯。在此基礎(chǔ)上，施以益腎補虛、調(diào)氣安神之法，運用中醫(yī)理論指導組方用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色和優(yōu)勢，可有效改善CRF 合并抑郁障礙的諸多臨床癥狀。此外，由于軀體疾病與心理障礙密切相關(guān)，疾病不僅僅需要進行軀體癥狀的治療，更需要應對和處理消極的生活或心理事件。心理治療通過應用心理治療手段干預患者的病理過程，而患者情緒的改善可減輕疾病痛苦，并提高治療效果。必要時，可選擇對癥的抗抑郁藥治療，運用中西醫(yī)結(jié)合治療CRF 合并抑郁障礙，相互取長補短，以達事半功倍之效，值得臨床和科研多方面深入研究和探討。未來，筆者還將針對CRF 合并抑郁障礙腎虛肝郁的病因病機開展臨床實驗及分子生物學機制研究，進一步闡明益腎補虛、調(diào)氣安神法在CRF 合并抑郁障礙治療中的作用及機制，以期為有效論治慢性腎功能衰竭合并抑郁障礙提供一定的參考。