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        腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療腦室出血的療效

        2019-01-16 08:34:02楊金亮楊鐵牛張永亮李仲森王少華
        安徽醫(yī)學(xué) 2018年12期

        李 佳 楊金亮 楊鐵牛 張永亮 李仲森 王少華

        腦室出血是神經(jīng)外科臨床上一類很常見(jiàn)的疾病[1],我國(guó)腦室出血患者發(fā)病率高達(dá)30%以上,其發(fā)病急,病情兇險(xiǎn),且因出血導(dǎo)致腦室鑄形后易引起急性梗阻性腦積水,故患者病死率和致殘率很高[2-3]。目前,臨床上治療腦室出血的各類手術(shù)中,雙側(cè)腦室外引流和腦室內(nèi)灌注尿激酶是最常用的手術(shù)方法[4-5],但手術(shù)治療效果并不是十分滿意?;诖朔N情況,我院采用放置腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療法治療腦室出血,并進(jìn)行療效比較,以期為腦室出血患者的臨床治療提供更加有效的選擇。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集2017年7月至2018年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦室出血患者48例。入院時(shí)頭顱CT證明腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<20 mL,中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位,且出血原因排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦腫瘤卒中、凝血功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字法,將48例患者分為對(duì)照組與觀察組,每組24例。對(duì)照組:男性13例,女性11例;年齡26~70歲,平均(46.01±6.26)歲;發(fā)病時(shí)間在1~48 h之內(nèi),平均(8.28±3.15) h;術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS):3~5分8例,6~8分10例,9~15分6例;左側(cè)腦室出血10例,右側(cè)腦室出血11例,雙側(cè)腦室出血3例。觀察組:男性14例,女性患者10例;年齡27~71歲,平均(46.21±6.17)歲;發(fā)病時(shí)間在1~48 h之內(nèi),平均(8.32±3.26)h;術(shù)前GCS評(píng)分:3~5分7例,6~8分11例,9~15分6例;左側(cè)腦室出血11例,右側(cè)腦室出血9例,雙側(cè)腦室出血4例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 治療方法 兩組患者入院后,根據(jù)患者入院時(shí)病情的具體情況,給予常規(guī)內(nèi)科保守治療,包括降低顱內(nèi)壓(靜脈滴注20%甘露醇250 mL,靜脈推注呋塞米40 mg)、腦細(xì)胞保護(hù)(靜脈滴注吡拉西坦100 mL)、胃黏膜保護(hù)(靜脈滴注奧美拉唑40 mg)、血壓控制(泵入烏拉地爾100 mg)等常規(guī)內(nèi)科治療。隨后對(duì)照組患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予雙側(cè)腦室外引流。即常規(guī)全身麻醉后,在頭顱CT檢查引導(dǎo)下,于患者冠狀縫前2.50 cm旁開(kāi)中線2.50 cm做雙側(cè)長(zhǎng)度約3.50 cm開(kāi)口進(jìn)行穿刺。將顱骨鉆孔后切開(kāi)硬腦膜,緩慢將18號(hào)腦室引流管置入,針芯回抽見(jiàn)有血腦脊液流出時(shí)即為穿刺成功。術(shù)后從引流管內(nèi)注入10 000 U尿激酶,每日1次,夾閉2 h后開(kāi)放引流管。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合放置腰大池引流術(shù)治療。即常規(guī)行局部麻醉,患者取左側(cè)臥位,旋膝抱肘,充分暴露椎間隙。于L3~L4椎間隙做腰椎穿刺,見(jiàn)腦脊液流出后,將美敦力腰大池引流系統(tǒng)緩慢置入,導(dǎo)管的尾端連接引流袋,每天引流出腦脊液約250 mL。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo)為兩組患者術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率、腦室出血清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間、治療效果及治療前后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、血清鐵蛋白(serum ferritsn,SF)水平。

        腦室血腫清除率(%):兩組患者均于術(shù)后第3天、第7天行頭顱CT掃描,觀察腦室內(nèi)血腫清除情況。腦室內(nèi)血腫量均采用CT機(jī)自帶軟件(Philips Extended Brilliance Workspace V4.5)進(jìn)行計(jì)算。腦室血腫清除率(%)=(術(shù)前血腫量―術(shù)后殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。腦室出血清除時(shí)間:如若腦室血腫清除率≥80%為腦室內(nèi)血腫清除,而腦室內(nèi)血腫清除(血腫清除率≥80%)所需要的時(shí)間稱為腦室出血清除時(shí)間。腦脊液恢復(fù)時(shí)間:每日觀察患者側(cè)腦室引流出的腦脊液量及顏色,并每日行腦脊液常規(guī)、生化檢查。當(dāng)引流出的腦脊液恢復(fù)到顏色基本清亮,腦脊液常規(guī)提示紅細(xì)胞數(shù)≤50×106/L時(shí)所需要的時(shí)間稱為腦脊液恢復(fù)時(shí)間。治療效果:以術(shù)后GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),分為顯效、有效、無(wú)效。其中,顯效為治療后患者的GCS評(píng)分較治療前上升≥46%;有效為治療后患者的GCS評(píng)分較治療前上升為18%~45%;無(wú)效為治療后患者的GCS評(píng)分較治療前上升≤17%或較前下降??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。NSE和SF水平:均使用檢驗(yàn)科酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率比較 觀察組患者術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        2.2 兩組患者腦室出血清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者腦室出血清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表1 兩組患者術(shù)后第3天、第7天腦室出血清除率比較[例(%)]

        表2 兩組患者腦室出血清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)時(shí)間比較

        2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率為91.67%,對(duì)照組為66.67%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547,P=0.033)。見(jiàn)表3。

        表3 兩組患者臨床療效比較

        2.4 兩組患者治療前后NSE、SF水平比較 治療前,兩組患者NSE、SF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析法對(duì)兩組間患者治療前、術(shù)后第3天及第7天NSE水平的差異進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):球形檢驗(yàn)P>0.05,且兩組患者治療前、術(shù)后第3天及第7天NSE水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=160.853,P<0.05);進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后第3天、第7天的NSE水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。對(duì)兩組間患者治療前、術(shù)后第3天及第7天SF水平的差異進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):球形檢驗(yàn)P>0.05,且兩組患者治療前、術(shù)后第3天及第7天SF水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=271.092,P<0.05);進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后第3天、第7 天的SF水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

        表4 兩組患者治療前后NSE水平比較

        表5 兩組患者治療前后SF水平比較

        3 討論

        在臨床上,腦室出血常見(jiàn)部位為腦室壁、脈絡(luò)叢,病因常見(jiàn)為高血壓、血管畸形、血管瘤等。腦室出血發(fā)生后,出血在腦室內(nèi)迅速凝固甚至鑄型,引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致急性梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓升高并壓迫腦室周圍組織,是導(dǎo)致患者昏迷、不良預(yù)后甚至死亡的危險(xiǎn)因素[6-7]。另外,血凝塊中紅細(xì)胞崩解,釋放的大量自由基、5-羥色胺及兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),可刺激蛛網(wǎng)膜下腔的血管導(dǎo)致痙攣,使腦組織缺血缺氧,引起腦組織繼發(fā)性損傷[8]。因此,及時(shí)有效地清除血腫、降低顱內(nèi)壓力、建立腦脊液循環(huán)是該類疾病治療的關(guān)鍵[3-4]。傳統(tǒng)的雙側(cè)腦室外引流術(shù)操作簡(jiǎn)單,安全有效,是目前臨床上腦室出血的常用治療方法,但其引流時(shí)間長(zhǎng),易并發(fā)顱內(nèi)感染,且對(duì)第三、四腦室低位及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分引流效果不理想,術(shù)后死亡率及致殘率較高[9]。而本研究中的觀察組患者在雙側(cè)腦室外引流術(shù)后放置腰大池引流,并與對(duì)照組患者相比較,為臨床上腦室出血患者開(kāi)辟新的治療方案。

        研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率均高于對(duì)照組,而腦室出血清除時(shí)間和腦脊液恢復(fù)時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組均明顯縮短,觀察組術(shù)后治療效果優(yōu)于對(duì)照組,觀察組術(shù)后第3天、第7天NSE水平及SF水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合放置腰大池引流治療腦室出血可取得更為理想的效果。參考近期國(guó)內(nèi)很多類似研究,李春茂等[10]對(duì)80例重型腦室出血患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),雙側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血效果較好,并發(fā)癥較少。王貴春等[11]研究發(fā)現(xiàn),雙側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腰大池引流可明顯提高腦室出血患者術(shù)后生存率,與本研究結(jié)果基本相同。原因可能為:①通過(guò)調(diào)整腦室外引流和腰大池引流的量,腦室與腰大池之間形成一定的壓力梯度,腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔由腰大池引流符合腦脊液的生理循環(huán)通路,更有利于自身腦脊液循環(huán)的恢復(fù),有助于第三、四腦室內(nèi)血腫快速、有效的排出,緩解顱內(nèi)高壓,減輕血腫對(duì)丘腦及腦干的壓迫,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性腦脊液也得以及時(shí)清除,從而使腦室出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后得以明顯改善;②加速了腦脊液內(nèi)血液成分的去除,能減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是降低了后期梗阻性腦積水的發(fā)生;③由于觀察組患者腦室出血清除時(shí)間和腦脊液恢復(fù)時(shí)間少于對(duì)照組,故減少了患者腦室引流管留置時(shí)間,而縮短腦室引流管留置時(shí)間,有助于降低顱內(nèi)感染的發(fā)生,從而降低患者術(shù)后的病死率和致殘率。

        另外,作者亦見(jiàn)到個(gè)案報(bào)道[12],腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流與單純雙側(cè)腦室外引流相比較,術(shù)后效果相差不明顯,可能因?yàn)椴±龜?shù)較少,不能做出有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,同時(shí)選取的病例患者病情較重,術(shù)前已出現(xiàn)腦疝等癥狀,無(wú)論哪種手術(shù)方法對(duì)患者效果均不明顯。另外,腰大池引流管留置后在患者體內(nèi)出現(xiàn)打折、彎曲、堵塞等情況,導(dǎo)致腦脊液引流不暢,不能形成有效的腦脊液循環(huán)通路。

        綜上所述,較之傳統(tǒng)單純雙側(cè)腦室外引流,腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療法能促進(jìn)腦室內(nèi)血腫更早清除,縮短腦室出血清除時(shí)間及腦脊液恢復(fù)時(shí)間,從而更有效地降低腦室出血患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,提高患者術(shù)后的治療效果,降低術(shù)后各種并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。另外,腰大池引流裝置本身價(jià)格亦不昂貴,操作時(shí)也很方便,患者本身容易接受,故值得在臨床推廣和應(yīng)用。

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