張 順 畢然然 殷 鍇 耿二瑞

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見(jiàn)的慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，是臨床上最常見(jiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎之一，常累及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、關(guān)節(jié)滑膜等多種組織。KOA臨床主要表現(xiàn)為膝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵直畸形和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，我國(guó)KOA患病率為5.6%～74.8%[1]。常規(guī)的藥物治療在于緩解疼痛癥狀，但是對(duì)于改善關(guān)節(jié)功能的作用不顯著?？祻?fù)治療可以有效緩解KOA的疼痛，改善步態(tài)等[2]?？祻?fù)治療后是否應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，保持康復(fù)治療效果，促進(jìn)KOA的恢復(fù)，目前相關(guān)研究較少。本研究選擇早、中期KOA患者，康復(fù)治療2周后，采用家庭康復(fù)指導(dǎo)的方法，遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組給予電話監(jiān)督，對(duì)照組不給予監(jiān)督的方法，比較患者治療后的西安大略和麥克馬斯特膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分，旨在探討遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)對(duì) KOA患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年8月至2016年12月上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院收治的40例KOA患者作為研究對(duì)象，均符合骨關(guān)節(jié)炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且納入的患者均是一側(cè)或兩側(cè)的膝關(guān)節(jié)患病接受治療者，排除意識(shí)模糊、有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組(20例)與對(duì)照組(20例)。兩組患者的性別、年齡等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療2周。物理因子治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激可以促進(jìn)血液循環(huán)、炎癥吸收、緩解疼痛；刺激肌肉收縮，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，牽拉關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，從而維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉的廢用性萎縮。每天1～2次。超短波治療(型號(hào)：SW-180)：無(wú)熱量，每次治療時(shí)間為15 min，每天1次；超聲波治療(型號(hào)：US-700)：50%脈沖式，0.6 W/cm210 min，每天1次。半導(dǎo)體激光治療(型號(hào)：MDC-1000-IBP)：功率350 mW 10 min，每天1次?？祻?fù)訓(xùn)練包括 ①踝泵訓(xùn)練：每次20個(gè)，每天2次；②末端伸膝訓(xùn)練: 仰臥位，大腿下墊一軟枕，股四頭肌收縮，小腿由屈曲位至抬高至伸直位，持續(xù)10 s，放松5 s，每次10個(gè)，每天2次；直腿抬高訓(xùn)練(30°、60°)：每次20個(gè)，每天2次；③內(nèi)收肌肌力訓(xùn)練：將軟枕放置膝關(guān)節(jié)中間，用力擠壓軟枕，保持10 s，放松10 s，每次10個(gè)，每天2次；④膝關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練：包括髕骨松動(dòng)、長(zhǎng)軸牽引、前后向及后前向滑動(dòng)，每次10～15 min，每天2次；⑤滑板訓(xùn)練：將患側(cè)下肢放置光滑墻面上，逐漸下滑，直至不能繼續(xù)下滑為止，每次10～15 min，每天2次；⑥ 壓膝訓(xùn)練：仰臥位，足跟部墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)懸空，膝關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)向下壓，持續(xù)10 s，放松5 s，重復(fù)10次，每天2次；對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直受限者，被動(dòng)沙袋壓膝20 min，主動(dòng)壓膝 10 min，每天2次；⑦ 踏板訓(xùn)練：患肢向前踏上臺(tái)板，后退下，重復(fù)10次；患肢向后踏上臺(tái)板，向前下，回原位。重復(fù)10次，每次10～15 min。

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組患者常規(guī)康復(fù)治療2周后，給予家庭康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。每個(gè)月均有1名康復(fù)主治醫(yī)師進(jìn)行電話隨訪及電話監(jiān)督訓(xùn)練，對(duì)照組患者給予康復(fù)宣教、家庭康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，不進(jìn)行電話隨訪和電話監(jiān)督訓(xùn)練。監(jiān)督訓(xùn)練內(nèi)容包括：踝泵訓(xùn)練、末端伸膝、內(nèi)收肌訓(xùn)練、滑板訓(xùn)練、踏板訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①WOMAC評(píng)分：從疼痛、僵硬、日常生活活動(dòng)3個(gè)方面來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能[3]。疼痛的部分有5個(gè)項(xiàng)目、僵硬的部分有2個(gè)項(xiàng)目、日常生活活動(dòng)的部分有17個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分0～4分，分別表示無(wú)、輕、中、重、很重5個(gè)等級(jí)。患者的WOMAC評(píng)分越高，表示骨關(guān)節(jié)炎的癥狀越嚴(yán)重。②VAS評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0分，無(wú)疼痛；1～3分，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者WOMAC評(píng)分?jǐn)?shù)比較 不同觀察時(shí)間的時(shí)間效應(yīng)，重復(fù)因子時(shí)間效應(yīng)顯著(F=5 064.003,P=0.000)；不同治療方法和指標(biāo)觀察時(shí)間的交互效應(yīng)，重復(fù)因子不同治療方法與觀察時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(F=92.316，P=0.000)；不同治療方法總體比較, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=227.46，P=0.000)。兩組患者3、6、12個(gè)月后，WOMAC評(píng)分低于治療2周的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組患者康復(fù)治療3、6、12個(gè)月后，WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較 分)

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 不同觀察時(shí)間的時(shí)間效應(yīng)，重復(fù)因子時(shí)間效應(yīng)顯著(F=958.868，P=0.000)；不同治療方法和指標(biāo)觀察時(shí)間的交互效應(yīng)，重復(fù)因子不同治療方法與觀察時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(F=4.930，P=0.004)。不同治療方法總體比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.810，P=0.057)。兩組患者3、6、12個(gè)月后，VAS評(píng)分低于治療2周的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組康復(fù)治療3、6、12個(gè)月后，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較 分)

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，多累及負(fù)重的關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，髖關(guān)節(jié)次之[4]。KOA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限以及膝關(guān)節(jié)功能障礙，隨著病程的延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的、多因素的[6]，其主要的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)邊緣、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生[7]。每年骨性關(guān)節(jié)炎的治療消耗大量的衛(wèi)生資源，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共問(wèn)題[8-9]。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)、高效、持久的康復(fù)治療已經(jīng)越來(lái)越受到重視與推崇[10]。但由于目前我國(guó)老齡化人口急劇增多，老年人康復(fù)治療住院費(fèi)用大、時(shí)間短的現(xiàn)象尤為明顯，很多KOA患者無(wú)法長(zhǎng)期得到專業(yè)、系統(tǒng)的康復(fù)，膝關(guān)節(jié)功能障礙反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期效果較差。因此，如何為KOA患者提供長(zhǎng)期有效的康復(fù)治療，并維持良好的治療效果是目前急需要解決的問(wèn)題。

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)是應(yīng)用通訊技術(shù)，在不同地點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)治療進(jìn)程的監(jiān)督。有研究[11]表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院康復(fù)治療3周后，再進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)至術(shù)后12周，遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。也有研究[12]證明，利用微信平臺(tái)給患者家庭康復(fù)指導(dǎo)，個(gè)體化的健康教育，增加患者對(duì)功能訓(xùn)練的了解，促使患者準(zhǔn)確、積極的開(kāi)展功能訓(xùn)練，從而提高康復(fù)效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療2周后再繼續(xù)進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能障礙明顯改善。遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)對(duì)維持KOA患者長(zhǎng)期延續(xù)性康復(fù)治療效果意義深遠(yuǎn)。

因此，本研究采用專人定期進(jìn)行電話隨訪溝通，電話監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，使患者可以在家庭獲得類(lèi)似醫(yī)院的治療效果，從而有效減緩了膝關(guān)節(jié)功能退變，改善膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。進(jìn)行家庭遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的患者由于有專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)持續(xù)、穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效顯著，值得臨床以及社區(qū)進(jìn)行推廣。