羅秀清 羅勝勇

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量等任何一項(xiàng)不符的，源自子宮腔的異常出血[1]。其發(fā)病原因多樣化，大多見于子宮內(nèi)膜病變。針對子宮內(nèi)膜病變，傳統(tǒng)方法主要靠詢問病史、婦科檢查、盆腔超聲及診斷性刮宮等診斷，具有一定盲目性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡能在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理及病理改變，觀察宮腔內(nèi)出血的部位病變，病理取材比較精準(zhǔn)，同時可在宮腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)行子宮內(nèi)膜病變的治療?，F(xiàn)就北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院婦科近年收治的AUB患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并對比AUB患者術(shù)前超聲、宮腔鏡檢查結(jié)果與診刮病理結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年9月北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院婦科收治的AUB患者168例，年齡20～60歲，病程15 d～1年。AUB患者按年齡分為3期：生育期(20～40歲，72例)、圍絕經(jīng)期(41～50歲，79例)、絕經(jīng)期(>50歲，17例)?；颊吲R床表現(xiàn)為：不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)經(jīng)期延長、月經(jīng)過多或絕經(jīng)后出血。出血量多、病程長，多伴有貧血、頭暈、乏力、腹痛等癥狀。所有患者術(shù)前均行陰道彩超、宮頸病變篩查以及相關(guān)化驗(yàn)檢查，排除陰道宮頸病變及宮內(nèi)節(jié)育器位置正常以及與妊娠相關(guān)流產(chǎn)者，并除外宮腔鏡檢查禁忌證(急性生殖道、盆腔感染、心肝腎衰竭)。

1.2 方法 完善術(shù)前常規(guī)檢查以排除生殖道炎癥，對部分絕經(jīng)后陰道檢查困難者術(shù)前局部用藥潤滑陰道。術(shù)中取膀胱截石位進(jìn)行靜脈麻醉，常規(guī)消毒外陰陰道，暴露宮頸，用擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張宮頸管至8號，連接宮腔鏡裝置。應(yīng)用持續(xù)灌流式宮腔鏡檢查、冷光源、液體膨?qū)m機(jī)檢查各裝置，以甘露醇作膨?qū)m液，膨?qū)m壓力控制在80～120 mmHg，緩慢推鏡入宮腔方向，注液同時檢查子宮頸管及內(nèi)口，觀察宮腔整體形態(tài)、內(nèi)膜情況有無異常及病變、雙則輸卵管開口情況，發(fā)現(xiàn)異常后作診刮或取活檢，將取出的標(biāo)本送病理檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道超聲檢查診斷方法參照《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》[2]，宮腔鏡診斷參照《宮腔鏡診斷及手術(shù)》[3]，病理診斷按國際婦科病理協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段AUB患者宮腔鏡檢查結(jié)果 宮腔鏡下檢查AUB患者共168例，其中子宮內(nèi)膜單純性增生42例，占25.00%。3個年齡段的AUB患者宮腔鏡檢查具體結(jié)果見表1。

表1 不同年齡段AUB患者宮腔鏡檢查結(jié)果

2.2 宮腔鏡、超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較 去除外宮內(nèi)節(jié)育器異常8例患者，對160例AUB患者子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行宮腔鏡與超聲診斷，并與最后病理診斷情況比較。宮腔鏡診斷結(jié)果總符合率為88.13%，超聲診斷總符合率為42.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=20.633，P=0.004) 。見表2。

表2 AUB患者宮腔鏡、超聲診斷與病理診斷結(jié)果比較

2.3 不同年齡段子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率比較 不同年齡段，AUB患者的子宮內(nèi)膜良性病變、子宮內(nèi)膜非典型增生或囊腺樣增生及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡段AUB患者子宮內(nèi)膜病變情況比較 [例(%)]

3 討論

異常子宮出血是臨床上常見的婦科疾病，發(fā)病率很高，占全部婦科門診人數(shù)的20%～40%。若未及時診治，長期出血會引起貧血、感染甚至癌變等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。因此選擇合適的診斷方法，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的早期診斷顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的AUB診斷方法包括診斷性刮宮、B超(盆腔彩超、陰道超聲)、子宮內(nèi)膜活檢等。子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤單純診刮病理學(xué)活檢僅反映疾病的內(nèi)膜組織病理和內(nèi)分泌改變，且子宮內(nèi)膜炎診刮有時由于內(nèi)膜很少，容易漏診[5]。B超只能檢查出子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)較大的團(tuán)塊，雖對AUB 診斷有一定價值，但小的內(nèi)膜息肉與月經(jīng)中后期增厚的內(nèi)膜不易分辨， 對于宮腔內(nèi)膜<5 mm 的息肉或病變，B超缺少特異性和準(zhǔn)確性；而體積較大的子宮內(nèi)膜息肉與其他占位病變?nèi)琊つは录×鰟t難以鑒別，其漏診率也很高[6-8]。另外，近些年，隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥-剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷(previous cesarean section scar defect,PCSD)導(dǎo)致的AUB也受到重視，而超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)一些比較明顯的子宮下段切口瘢痕缺陷。袁靜等[9]在報道 27 例 PCSD 患者的研究中，術(shù)前單純經(jīng)陰道B超檢查僅發(fā)現(xiàn)了17例，存在較高的漏診率。宮腔鏡通過直視觀察子宮切口憩室的形態(tài)、深淺及憩室內(nèi)的變化，借助膨?qū)m介質(zhì)與膀胱形成的雙向透聲，更容易對憩室的厚度值進(jìn)行測量[10]，已經(jīng)成為子宮肌壁缺損測量的準(zhǔn)確方法。

宮腔鏡可直觀清晰地觀察整個宮腔解剖和形態(tài)、子宮內(nèi)膜的厚薄、光澤、血管走向、有無異常突起、黏連、宮內(nèi)異物情況等，對宮角、輸卵管開口等較難暴露的部位也能清晰地觀察到，從而使復(fù)雜的宮腔環(huán)境一目了然，同時還可對病變進(jìn)行定位取材，準(zhǔn)確獲取病變組織，對子宮內(nèi)膜病變診斷的敏感性和特異性可達(dá)95%以上。同時隨著宮腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，其在治療方面也顯示出殊的優(yōu)勢。劉德紅等[11]報道宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合屈螺酮玦雌醇治療子宮內(nèi)膜息肉可減少復(fù)發(fā)，抑制內(nèi)膜增生，有效改善月經(jīng)癥狀。本研究結(jié)果顯示，AUB患者通過宮腔鏡檢查，在年齡≤50歲的生育期及圍絕經(jīng)期，AUB患者主要病因是良性病變，約占84.76%(128/151)，其中以子宮內(nèi)膜單純性增生和子宮內(nèi)膜息肉為多見，在年齡≥50歲的絕經(jīng)期患者，AUB患者主要病因是子宮內(nèi)膜非典型增生及子宮內(nèi)膜癌，占58.82%(10/17)。其中子宮內(nèi)膜息肉占20.23%(34/168)，與國外報道[12]AUB原因中21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉結(jié)果相近。同時研究還發(fā)現(xiàn)，在168例AUB患者中，除8例患者宮內(nèi)節(jié)育器異常，有160例病理報告為子宮內(nèi)膜病變，從中比較宮腔鏡診斷和超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查較超聲檢查更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，宮腔鏡檢查是發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變的最直接精準(zhǔn)的診斷方法，優(yōu)于超聲檢查，宮腔鏡檢查簡單可行，對AUB診治有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。