沈亮言 劉紅霞

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前鎮(zhèn)痛效果最確切，且副作用最小的鎮(zhèn)痛方法，已成為臨床上分娩鎮(zhèn)痛的最佳選擇[1]，但其腰背疼痛的發(fā)生率卻高達30%～60%[2]。其主要原因與硬膜外穿刺致軟組織損傷有關(guān)，雖然短期腰背疼痛居多，但仍有部分產(chǎn)婦會發(fā)展為慢性疼痛，影響其預后。因此，采取有效地預防措施具有重要的臨床意義[3-4]。本研究采用經(jīng)硬膜外導管注射小劑量地塞米松于硬膜外穿刺部位，觀察其預防硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后穿刺部位腰背疼痛的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至2017年10月在合肥市第五人民醫(yī)院進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦300例，采用隨機數(shù)字表法，分為地塞米松組(D組)與對照組(C組)，每組150例。所有產(chǎn)婦均為單胎、頭位、足月妊娠，年齡20～35歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無椎管內(nèi)禁忌證，無腰背部疼痛史，體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2，無相關(guān)藥物過敏史，近期未服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，肝、腎功能未見異常。C組16例產(chǎn)婦改急診剖宮產(chǎn)術(shù)，D組20例產(chǎn)婦改急診剖宮產(chǎn)術(shù)，均被踢出本研究。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后，建立靜脈通路并進行常規(guī)監(jiān)測。當出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開2～3 cm時，行分娩鎮(zhèn)痛[5]。取左側(cè)臥位，硬膜外局部穿刺局麻藥1%利多卡因(批號8B78J1，中國大冢制藥有限公司)3 mL，經(jīng)L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺(AS-E硬膜外穿刺包，河南托人醫(yī)療器械集團有限公司)，硬膜外穿刺針注入1%利多卡因4 mL于硬膜外腔，置入硬膜外導管，置入深度3～4 cm。導管固定妥當后，取平臥位，經(jīng)硬膜外導管一次性注射負荷量藥液，負荷量為0.1%羅哌卡因(批號 NAUV，AstraZeneca,英國)與0.5 μg/mL舒芬太尼(批號 1171110，Eurocept BV公司，荷蘭)混合液8 mL，觀察10～20 min，若無明顯低血壓、耳鳴、惡心嘔吐等不良反應或局麻藥中毒癥狀，確定在硬膜外腔后，即可連接一次性電子鎮(zhèn)痛泵，以4～6 mL/h速率輸注0.1%羅哌卡因與0.5 μg/mL舒芬太尼混合液，產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛劑量3～5 mL，鎖定時間15 min。宮口開全時停藥。

1.3 地塞米松注射方法 根據(jù)硬膜外導管的刻度，使其退出硬膜外腔至黃韌帶，D組產(chǎn)婦開始注入地塞米松1 mL (5 mg)和生理鹽水3 mL的混合液，邊退管，邊注藥，直至皮下組織。同樣方法，C組產(chǎn)婦于硬膜外導管注入生理鹽水4 mL。 產(chǎn)婦離開產(chǎn)房前，拔除硬膜外導管。

1.4 腰背痛程度評估 術(shù)后由不參加病例分組的醫(yī)師隨訪3 d，評定并記錄產(chǎn)婦于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后腰背疼痛的發(fā)生率及疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后腰背疼痛的程度，即產(chǎn)婦出現(xiàn)穿刺點壓痛，站立，頭向膝關(guān)節(jié)靠攏、雙腿伸直、彎腰，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料及胎兒體質(zhì)量比較 兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、身高及孕周等進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)胎兒體質(zhì)量進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料及胎兒體質(zhì)量比較

2.2 兩組產(chǎn)婦腰背疼痛率及疼痛程度比較 C組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后腰背疼痛發(fā)生率為74.63%(100/134)，D組腰背疼痛發(fā)生率為17.69%(23/130)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=90.755,P=0.000)。C組100例腰背疼痛產(chǎn)婦中，重度疼痛9例 (9.00%)，D組無重度腰背疼痛產(chǎn)婦，兩組產(chǎn)婦疼痛程度的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.897,P=0.022)。見表2。

表2 兩組腰背疼痛產(chǎn)婦疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

腰背疼痛是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后常見的一種并發(fā)癥，且多發(fā)生在穿刺部位及周圍的脊背部，其原因是硬膜外穿刺破壞了腰背部的軟組織，發(fā)生了無菌性炎癥，無菌性骨膜炎和骨膜骨炎[6]。另外，棘上韌帶、脊間韌帶和黃韌帶等結(jié)合部位富含神經(jīng)纖維，組織細胞的傷害性刺激可激活神經(jīng)纖維末梢致疼痛性物質(zhì)的釋放，從而導致疼痛發(fā)生和疼痛程度的加劇[7]。地塞米松能調(diào)節(jié)組織血管對兒茶酚胺、5-羥色胺、腦咖肽、血管活性肽的敏感性，抑制創(chuàng)傷炎癥部位環(huán)氧化酶的活性，增加腦咖肽的合成和釋放，抑制脂質(zhì)遞質(zhì)白三烯、前列腺素、血小板釋放等止痛物質(zhì)的釋放，使疼痛刺激傳入途徑被阻斷，減弱局部創(chuàng)傷部位的疼痛刺激傳導而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，D組分娩鎮(zhèn)痛后輕、中、重度腰背疼痛發(fā)生率明顯低于C組，表明經(jīng)硬膜外導管局部注射地塞米松，能夠保持從黃韌帶到皮下組織較高的藥物濃度，具有止痛抗感染作用，從而減少因硬膜外穿刺導致腰背痛的發(fā)生。McCaho等[10]對33例慢性腰背疼患者進行隨機、雙盲的實驗研究，發(fā)現(xiàn)骶管內(nèi)注射類固醇激素可有效治療慢性腰背疼痛，與本研究地塞米松組(D組)腰背疼痛發(fā)生率明顯低于對照組(C組)結(jié)果一致。

本研究結(jié)果亦顯示，雖然通過硬膜外導管小劑量注射地塞米松有助于減輕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛，但腰背痛發(fā)生率仍然很高，需聯(lián)合其他方法才能更有效地預防分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛的發(fā)生，有待后期進一步探討。

綜上所述，經(jīng)硬膜外導管注射小劑量地塞米松，有助于減輕硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后腰背疼痛。