王曉禾 郝 麗 張 森 季 蓉 鄭穗生 單艷棋

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)及其引起的終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)已成為全球范圍內(nèi)重要的公共健康問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[1]。雖然高通量透析更利于清除血磷、改善血鈣及血脂水平，有利于控制并發(fā)癥和改善預(yù)后，但無(wú)法阻止越來(lái)越多的透析患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害[2]。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(montreal cognitive assessment，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(mini-mental state examination，MoCA)是目前臨床上廣泛用于認(rèn)知損害篩查和評(píng)估的兩種量表。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)和擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術(shù)可直觀地評(píng)估腦白質(zhì)纖維損傷，基于纖維束骨架的空間統(tǒng)計(jì)是近年來(lái)發(fā)展成熟的一種自動(dòng)、高效的評(píng)估白質(zhì)纖維完整性的方法[3]。本文通過(guò)對(duì)維持性透析患者進(jìn)行量表和顱腦MRI評(píng)估，明確其認(rèn)知障礙的表現(xiàn)領(lǐng)域和腦白質(zhì)損傷區(qū)域定位，為治療透析相關(guān)的認(rèn)知障礙提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2016年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)和維持性腹膜透析(maintenance peritoneal dialysis,MPD)患者共65例。MMSE以27分為臨界值，≥27分為正常，<27分為認(rèn)知障礙[4]。MoCA滿分30分，正常值≥26分，<26分評(píng)定為認(rèn)知障礙[5]。根據(jù)MoCA量表測(cè)試結(jié)果將患者分為認(rèn)知正常組(38例)與認(rèn)知障礙組(27例)。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病、透析類型進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)調(diào)查知情且愿意合作者，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)；②規(guī)律透析治療3個(gè)月及以上的ESRD患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中或顱內(nèi)占位性病變者；②伴有糖尿病者；③伴有帕金森、癡呆病史或其他神經(jīng)病變者；④其他因素導(dǎo)致腦白質(zhì)中毒或退行性病變者；⑤視力、聽力障礙或上肢活動(dòng)障礙者；⑥以前接受過(guò)相同認(rèn)知量表檢測(cè)者。

1.3 檢測(cè)方法及指標(biāo) 采用MMSE和MoCA量表評(píng)估患者認(rèn)知功能，內(nèi)容包括執(zhí)行功能、語(yǔ)言、記憶和定向力等，所有評(píng)估均由一位培訓(xùn)合格的醫(yī)師完成，一對(duì)一進(jìn)行測(cè)試，測(cè)評(píng)問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。應(yīng)用Siemens3.0T超導(dǎo)MRI掃描儀，先行常規(guī)DWI掃描，然后行DTI掃描，使用單次激發(fā)自旋回波平面成像序列，掃描參數(shù)為：b=1 000 s/mm2，TR/ TE=80 000 ms/80.8 ms，F(xiàn)OV 192 mm×192 mm，方向數(shù)15，層厚1.8 mm，無(wú)間隔掃描，slice 67，自顱底到顱頂依次掃描。ADW4.3工作站導(dǎo)入DWI、DTI原始圖像，并采用Functool 5.4.07圖像處理軟件進(jìn)行后處理，分別選取兩側(cè)額葉白質(zhì)、顳葉白質(zhì)、頂葉白質(zhì)、枕葉白質(zhì)、胼胝體、半卵圓中心、側(cè)腦室直徑為15～20 mm的感興趣區(qū)，測(cè)量所選區(qū)域的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)、部分異向性(fractional anisotropy,FA)值。為減小單次測(cè)量所造成的測(cè)量誤差，選取相應(yīng)結(jié)構(gòu)的中心區(qū)域?yàn)楦信d趣區(qū)，以避免周圍腦結(jié)構(gòu)對(duì)相應(yīng)值的影響。

2 結(jié)果

表2 MoCA與MMSE對(duì)透析患者認(rèn)知障礙檢出比較[例(%)]

2.2 兩組患者量表評(píng)分比較 認(rèn)知障礙組患者M(jìn)MSE評(píng)分的定向力、記憶力、注意力、語(yǔ)言和總分低于認(rèn)知正常組，而MoCA評(píng)分的執(zhí)行力、注意力、語(yǔ)言、延遲回憶、定向力和總分均低于認(rèn)知正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

表4 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者腦白質(zhì)ADC及FA值比較 認(rèn)知障礙組患者額葉和頂葉ADC值高于認(rèn)知正常組，而額葉、頂葉、胼胝體及側(cè)腦室FA值低于認(rèn)知正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5、6。

表5 兩組患者各腦白質(zhì)區(qū)ADC值比較

表6 兩組患者各腦白質(zhì)區(qū)FA值比較

3 討論

長(zhǎng)期透析的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能減退，如記憶力下降、注意力不集中、執(zhí)行力減退等，嚴(yán)重影響患者對(duì)醫(yī)囑的理解能力，降低透析治療的依從性，進(jìn)而增加透析的不充分性[6]。本研究旨在篩選出對(duì)透析相關(guān)性認(rèn)知障礙檢出率較高的評(píng)估量表，探究認(rèn)知減退的表現(xiàn)領(lǐng)域及磁共振DWI/DTI技術(shù)應(yīng)用于大腦功能區(qū)域損傷的定位價(jià)值。

本研究提示MoCA的檢出率高于MMSE，MoCA檢出率高的原因可能是MMSE設(shè)計(jì)的初衷注重于篩查的快捷性，而MoCA更注重細(xì)節(jié)。Xu等[7]早在2014年的研究提出MoCA比MMSE檢出率更高，特別是對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的篩查具有較高的敏感性和特異性。賈陽(yáng)娟等[8]通過(guò)比較MMSE和MoCA在急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙評(píng)估中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)MoCA檢出率高于MMSE，且二者評(píng)分顯著正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者認(rèn)知細(xì)項(xiàng)評(píng)分的比較發(fā)現(xiàn)，維持性透析患者認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在執(zhí)行力、定向力、注意力、語(yǔ)言和記憶力等方面，而抽象力和命名能力未見明顯異常。Kurella等[9]對(duì)CKD和MHD患者認(rèn)知功能的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知下降尤以執(zhí)行功能障礙和注意力減退為主。李建軍等[10]通過(guò)比較MHD患者與正常人的MMSE評(píng)分發(fā)現(xiàn)MHD患者在記憶力、執(zhí)行能力方面明顯差于正常人。這些研究未發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言功能和定向力的損害，但本研究結(jié)果顯示透析患者在語(yǔ)言功能和定向力方面均有不同程度的減退。分析原因可能系本研究采用了兩種量表聯(lián)合評(píng)估而前者采用單一量表，MMSE的快捷性與MoCA的細(xì)節(jié)性形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了檢出率，有效降低漏診率。

隨著DTI、DWI等新技術(shù)的運(yùn)用，MRI對(duì)大腦組織的敏感性和精確性不斷提升，越來(lái)越多的學(xué)者將顱腦MRI的結(jié)果與認(rèn)知功能相關(guān)聯(lián)[11]。Wright等[12]證實(shí)額葉和頂葉腦白質(zhì)變性可損害執(zhí)行功能、記憶提取和精神運(yùn)動(dòng)處理速度，季蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期透析且合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者額葉、頂葉的FA及ADC值變化與認(rèn)知功能損害有關(guān)，提示顱腦MRI對(duì)于認(rèn)知功能減退的判斷與定位具有較高的診斷價(jià)值。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為維持性透析患者額葉、頂葉腦白質(zhì)纖維束損傷導(dǎo)致該區(qū)域支配的功能受損，可能是維持性透析患者認(rèn)知功能障礙的重要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者胼胝體及側(cè)腦室腦白質(zhì)的FA值有差異，可能與語(yǔ)言和定向力減退有關(guān)[14]。

綜上所述，多種認(rèn)知量表聯(lián)合應(yīng)用可提高維持性透析患者認(rèn)知障礙的檢出率；且認(rèn)知障礙的患者主要表現(xiàn)為執(zhí)行力、定向力、注意力、語(yǔ)言能力和記憶力的下降，與顱腦MRI顯示的大腦額葉、頂葉、胼胝體和側(cè)腦室白質(zhì)的損傷相對(duì)應(yīng)。認(rèn)知量表聯(lián)合顱腦MRI對(duì)維持性透析患者認(rèn)知功能進(jìn)行系統(tǒng)性的定性和定位評(píng)估，為透析相關(guān)性認(rèn)知障礙患者的治療提供重要的理論依據(jù)。