馮麗娟 楊春蘭 夏 泉 廖貴益 許杜娟

腹瀉是實體器官移植術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，長期慢性腹瀉可導(dǎo)致機體脫水、營養(yǎng)不良等，影響受者的生活質(zhì)量，嚴重的慢性腹瀉甚至引起移植腎失去功能或受者死亡[1]。除了感染和抗菌藥物相關(guān)性腹瀉外，腎移植受者腹瀉的主要病因是術(shù)后長期服用免疫抑制劑所導(dǎo)致的腹瀉[2]。腎移植術(shù)后一線三聯(lián)免疫抑制方案為霉酚酸(mycophenolic acid, MPA)制劑、他克莫司(以下簡稱FK506)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素[3]。臨床上出現(xiàn)原因不明的腹瀉時，常認為是由霉酚酸酯( mycophenolatemofetil, MMF)引起的[4]，而MMF的減量或停藥會增加急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風險。有研究[1,5-6]報道FK506、環(huán)孢素、西羅莫司、硫唑嘌呤等均可導(dǎo)致不同程度的腹瀉。糖皮質(zhì)激素的胃腸道不良反應(yīng)主要是可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，嚴重者出現(xiàn)消化道出血等，一般不引起腹瀉。本研究選取同種異體腎移植術(shù)的受者，測定納入受者的MPA谷濃度(MPA-C0)和FK506谷濃度(FK506-C0)，同時記錄服藥后出現(xiàn)的腹瀉情況，探討免疫抑制劑血藥濃度與腎移植術(shù)后腹瀉間的關(guān)系，以期為腎移植術(shù)后腹瀉的診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2017年8月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行同種異體腎移植術(shù)的146例患者為研究對象?；颊咧?，男性108例，女性38例；年齡19～63歲，平均(36.08±10.39) 歲。根據(jù)移植術(shù)后是否發(fā)生腹瀉分為兩組，未發(fā)生腹瀉患者為非腹瀉組(83例)、發(fā)生腹瀉且大于1次者為腹瀉組(63例)。

1.2 納入與排除 納入標準：①年齡18～65歲者；②術(shù)后接受MMF+FK506+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案治療者。排除標準：術(shù)前有導(dǎo)致慢性腹瀉的胃腸道疾病病史(炎癥性腸病、胃腸手術(shù)等)者。

1.3 方法 患者術(shù)中采用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團制藥有限公司，國藥準字H20040844)500 mg誘導(dǎo)治療，術(shù)后第1、2、3天分別靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5、0.25、0.08 g，隨后逐漸減量至醋酸潑尼松(山東新華制藥有限公司，國藥準字H37020647)10 mg/d口服維持。MMF(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20031240)1.0～1.5 g/d，F(xiàn)K506(安斯泰來制藥有限公司，國藥準字J20150101)起始劑量為0.1～0.15 mg /kg，以后根據(jù)血藥濃度調(diào)整FK506劑量，調(diào)整依據(jù)為：1個月內(nèi)FK506-C0控制在10～15 ng/mL，2～3個月9～12 ng/mL，4～6個月7～10 ng/mL，6個月后4～8 ng/mL[7]。

1.4 免疫抑制劑相關(guān)腹瀉評判標準 患者排便次數(shù)每天超過3次，或糞質(zhì)稀薄( 含水量>85% ) ，或排糞量>200 g( 200 mL) ，伴有或不伴有黏液或黏液膿血樣便，臨床診斷為腹瀉[1]。確診腹瀉后完善相關(guān)檢查，如糞便常規(guī)和糞致病菌培養(yǎng)。通過免疫抑制劑減量及停藥(無其他治療介入)可以解除癥狀，或持續(xù)無發(fā)熱性腹瀉達2周以上, 但未發(fā)現(xiàn)其他病原體或致病因素，可歸為免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉。

1.5 數(shù)據(jù)收集與處理 患者在早晨空腹、服藥前留取靜脈血標本，3 h內(nèi)送檢測定MPA-C0和FK506-C0。濃度檢測采用酶放大免疫分析技術(shù)(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)。取患者術(shù)后1個月內(nèi)、1～3 個月、4～6 個月、6個月以上4個時間段內(nèi)的MPA-C0和FK506-C0，并對期間出現(xiàn)的腹瀉情況進行記錄，比較腹瀉組與非腹瀉組的MPA-C0和FK506-C0是否有差異。通過ROC曲線分析MPA-C0和FK506-C0對腹瀉發(fā)生的診斷意義。最后分析MPA-C0和FK506-C0的交互作用對腹瀉發(fā)生的影響。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 患者累計發(fā)生腹瀉88例次，其中術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生53例次(60.23%)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，見表1。預(yù)后：經(jīng)飲食、對癥處理緩解有49例；MMF減量后好轉(zhuǎn)4例；中斷治療，換用麥考酚鈉腸溶片后好轉(zhuǎn)7例；換用麥考酚鈉腸溶片仍未好轉(zhuǎn)3例。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 腹瀉組與非腹瀉組MPA-C0比較 隨訪期間，共檢測146例患者的MPA-C0489例次。腹瀉組患者MPA-C0為(2.57±2.20) mg/L，非腹瀉組為(2.53±1.71) mg/L，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.465，P=0.642) 。術(shù)后4個時間段內(nèi)兩組患者MPA-C0比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ROC曲線分析顯示，4個時間段內(nèi)MPA-C0的ROC曲線下面積均小于0.5(P>0.05)，對腹瀉發(fā)生均無診斷意義。見表2。

2.3 腹瀉組與非腹瀉組FK506-C0比較 隨訪期間，共檢測146例患者的FK506-C0624例次。腹瀉組患者FK506-C0為(11.97±5.62) mg/L，非腹瀉組為 (9.55±4.15) mg/L，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.137，P=0.000) 。術(shù)后4個時間段內(nèi)，僅在術(shù)后1個月內(nèi)，兩組患者FK506-C0差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)，ROC曲線分析顯示，僅在術(shù)后1 個月，F(xiàn)K506-C0的ROC曲線具有統(tǒng)計學意義(曲線下面積為0.607，P=0.017)。術(shù)后1 個月FK506-C0<11.15 ng/mL，是發(fā)生腹瀉的的最佳截斷值，敏感度為51.90%，特異性是63.60%。見表3、圖1。

表2 不同時間段內(nèi)兩組患者MPA-C0比較(mg/L)

表3 不同時間段內(nèi)兩組患者FK506-C0比較(ng/mL)

圖1 術(shù)后1個月FK506-C0診斷腹瀉發(fā)生的ROC曲線

2.4 MPA-C0、FK506-C0對術(shù)后腹瀉影響的多因素logistic回歸分析 根據(jù)《中國腎移植受者免疫抑制治療指南》及相關(guān)研究[7-8]對MPA及FK506谷濃度范圍進行定義。MPA-C0治療窗為 1.4～2.8 mg/L，關(guān)聯(lián)性分析賦值：<1.4 mg/L=1、1.4～2.8 mg/L=2、>2.8 mg/L=3；FK506-C0治療窗為4～15 ng/mL，關(guān)聯(lián)性分析賦值：<4 ng/mL=1、 4～15 ng/mL=2、>15 ng/mL=3。在調(diào)整混雜因素后，logistic回歸分析顯示MPA-C0與術(shù)后腹瀉發(fā)生不存在關(guān)聯(lián)性(P>0.05)，F(xiàn)K506-C0與術(shù)后腹瀉發(fā)生也不存在關(guān)聯(lián)性(P>0.05)。將MPA-C0×FK506-C0作為自變量納入logistic回歸模型，結(jié)果顯示MPA-C0與FK506-C0的相乘交互作用無統(tǒng)計學意義(χ2=1.968，P>0.05)。見表4。

表4 MPA-C0、FK506-C0對術(shù)后腹瀉影響的多因素logistic回歸分析

3 討論

腹瀉是腎移植術(shù)后常見的不良反應(yīng)，長期慢性腹瀉影響患者生活質(zhì)量和移植腎功能，其機制尚不明確。國外研究[9]大多集中在MMF相關(guān)性腹瀉，而對合并使用的其他免疫抑制劑的研究較少。國內(nèi)有關(guān)免疫抑制劑與腎移植術(shù)后腹瀉的相關(guān)性研究鮮有報道[10]，考慮到研究樣本量、免疫抑制劑方案及人種的差異，本研究分別從MPA-C0和FK506-C0與術(shù)后腹瀉間的關(guān)系，以及兩者交互作用與術(shù)后腹瀉發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)性進行分析。

本研究發(fā)現(xiàn)腹瀉組與非腹瀉組之間MPA-C0差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與國外研究[11-12]相一致，但是有4例患者MMF減量后腹瀉明顯緩解，這也表明了腎移植術(shù)后原因不明的腹瀉可能與MMF有關(guān)，但與MPA的血藥濃度不具有相關(guān)性。研究[13-14]顯示MPA的?；咸烟侨┧峄锬軌蛘T導(dǎo)促炎因子的釋放，推測?；咸烟侨┧峄锟赡芘cMMF導(dǎo)致的腹瀉有關(guān)。因此，在以后的研究中應(yīng)繼續(xù)探討AcMPAG濃度是否與腹瀉具有相關(guān)性。本研究顯示，兩組患者FK506-C0差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Gerben等[15]的研究相一致。由于術(shù)后不同時間段內(nèi)FK506的治療窗不同，為排除其影響，本研究對術(shù)后不同時間段的FK506-C0分別進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示僅在術(shù)后1個月內(nèi)兩組患者FK506-C0差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。一方面可能是因為術(shù)后早期FK506需要維持在較高的濃度范圍；另一方面，分層分析后發(fā)生腹瀉的樣本量減少，從而導(dǎo)致在分組后的小樣本中沒有觀察到有意義的結(jié)果。關(guān)于FK506導(dǎo)致腹瀉的機制目前尚不明確，有研究[16]認為可能的機制是FK506影響了腸道轉(zhuǎn)運和屏障功能，從而影響了葡萄糖的吸收。但是馮小芳等[17]研究認為腹瀉可導(dǎo)致腸黏膜上皮細胞破壞，使CYP3A4和CYP3A5的表達或活性降低，導(dǎo)致FK506血藥濃度升高。關(guān)于FK506濃度升高是腹瀉的因還是果，目前尚沒有定論。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天腹瀉的發(fā)生率較高，為27.3%(24/88)，可能是因為腎移植受者在術(shù)后第3天開始聯(lián)用FK506，有文獻[18]報道聯(lián)合使用免疫抑制劑對腹瀉的發(fā)生可能有協(xié)同加重的作用。而本研究顯示MPA-C0與術(shù)后腹瀉發(fā)生不存在關(guān)聯(lián)性(P>0.05)，MPA-C0與FK506-C0之間對腹瀉的發(fā)生也不存在乘法交互作用(P>0.05)。因此，腎移植術(shù)后發(fā)生免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉時，首先考慮減少血藥濃度超過目標濃度的FK506的劑量，若未超過目標濃度，則在嚴密監(jiān)測腎功能的情況下減少甚至停用 MMF。停用MMF后，建議換用麥考酚鈉腸溶片或咪唑立賓，仍維持三聯(lián)抗排斥治療，以減少急性排斥的發(fā)生。

綜上所述，MPA-C0與腹瀉的發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)性，而較高的FK506-C0更易導(dǎo)致腎移植術(shù)后腹瀉，其中術(shù)后1個月FK506-C0<11.15 ng/mL，是發(fā)生腹瀉的的最佳截斷值，臨床上在出現(xiàn)腹瀉時，首先考慮減少血藥濃度超過目標濃度FK506劑量。但本研究所收集的病例有限，尚需進行大樣本、多中心的研究，得出術(shù)后不同時間段內(nèi)發(fā)生腹瀉的FK506最佳截斷值，為腎移植術(shù)后腹瀉的防治提供參考。