黃永倫

【摘要】 目的：觀察探討超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療超高度近視并發(fā)白內(nèi)障的效果及并發(fā)癥，總結(jié)臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年1月-2019年5月來本院就診的超高度近視合并白內(nèi)障患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表抽取法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組行白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，觀察組行超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，觀察對(duì)比兩組術(shù)后眼壓，術(shù)后第1、3、9、12周的裸眼視力，比較兩組有效率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)后12、24、48 h眼壓均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后第1、3、9、12周裸眼視力均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組有效率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)效果確切，安全性高，具有快速恢復(fù)術(shù)后裸眼視力、有效控制術(shù)后眼壓的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化摘除 白內(nèi)障囊外摘除 人工晶狀體植入術(shù) 超高度近視 白內(nèi)障

[Abstract] Objective： To observe and discuss the clinical efficacy and complications of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation in the treatment of cataract complicated by ultra-high myopia， and to summarize the clinical application value. Method： From January 2018 to May 2019， 60 cases of ultra-high myopia with cataract treated in our hospital were divided into the control group and the observation group， 30 cases in each group. The control group underwent extracapsular cataract extraction + intraocular lens implantation， while the observation group underwent phacoemulsification + intraocular lens implantation. The intraocular pressure， naked visual acuity at 1， 3， 9 and 12 weeks after operation were observed and compared between two groups. The effective rate and the incidence of complications of two groups were compared， there were statistical significance（P<0.05）. Result： The intraocular pressure of the observation group at 12， 24 and 48 h after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The naked visions of the observation group at 1， 3， 9 and 12 weeks after operation were significantly higher than those of the control group （P<0.05）， there were significant differences in the effective rate and the incidence of complications between two groups （P<0.05）.Conclusion： Phacoemulsification combined with intraocular lens implantation has the advantages of exact effect， high safety， rapid recovery of naked eye vision and effective control of intraocular pressure after surgery. It is worthy of clinical application.

[Key words] Phacoemulsification Extracapsular cataract extraction Intraocular lens implantation Ultra-high myopia Cataract

First-authors address： Guiping Peoples Hospital， Guiping 537200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.010

近視度數(shù)達(dá)到1 000度以上稱之為超高度近視，此類患者因晶狀體液化、虹膜變薄通常伴有視網(wǎng)膜病變和晶狀體代謝異常，易引起晶狀體蛋白質(zhì)性質(zhì)發(fā)生改變而變混濁，最終導(dǎo)致白內(nèi)障[1]。超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的眼壁和鞏膜壁較薄，眼軸長(zhǎng)度較長(zhǎng)，大大增加了臨床手術(shù)的難度[2]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，既可矯治高度近視，也可治療白內(nèi)障[3]，但術(shù)式的有效性和安全性尚不明確。本研究對(duì)超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療超高度近視并發(fā)白內(nèi)障的效果及并發(fā)癥進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年5月來本院就診的超高度近視合并白內(nèi)障患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光度≥-6D;（2）裂隙燈等檢查確診為白內(nèi)障;（3）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他眼器質(zhì)性病變，如青光眼、葡萄膜炎、角膜炎等;（2）合并高血壓、糖尿病;（3）合并心、肝、肺、腎等重要器官病變;（4）有眼部手術(shù)史或眼部外傷史。按照隨機(jī)數(shù)字表抽取法分對(duì)照組和觀察組，各30例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 兩組均在手術(shù)前進(jìn)行眼部檢查，包括視力、矯正視力、眼壓，裂隙燈檢查白內(nèi)障類型，散瞳檢查眼底病變，眼部A/B超檢查晶狀體視網(wǎng)膜情況，測(cè)量角膜曲率及眼軸長(zhǎng)度。應(yīng)用SRK/Ⅱ公式計(jì)算人工晶狀體屈光度，并根據(jù)術(shù)后視力要求選擇人工晶狀體。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020327），4次/d，術(shù)前1 d進(jìn)行結(jié)膜囊、淚道清洗，術(shù)前30 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5 mL）進(jìn)行散瞳，1～2滴/次，共2次，每次間隔5分鐘。

1.2.2.1 對(duì)照組 行白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。具體術(shù)式：（1）常規(guī)消毒，2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司提供，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065387）10 mL和0.75%鹽酸丁哌卡因注射劑（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司提供，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839）等量1︰1混合液，球后神經(jīng)阻滯麻醉;（2）上直肌懸吊固定，上方穹部作為基底制成結(jié)膜瓣，角膜緣作為基底鞏膜瓣（呈三角形），在角鞏膜緣板層做切口，分離到透明角膜1.5 mm處，注入黏彈劑;（3）連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，擴(kuò)大切口，利用滑出手法將晶狀體核取出，清除殘余皮質(zhì);（4）間斷縫合切口，清除殘留皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，利用旋轉(zhuǎn)法將人工晶狀體植入，清除黏彈劑，完成手術(shù)。

1.2.2.2 觀察組 行超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。具體術(shù)式：（1）常規(guī)消毒，采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：愛爾康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160133）表面麻醉;（2）沿透明角膜12點(diǎn)鐘方向位置作2.8 mm左右的切口，3點(diǎn)鐘位置作輔助切口，根據(jù)植入的晶狀體大小確定長(zhǎng)度，注入適量黏彈劑;（3）連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離后，將乳化頭伸入，通過超聲乳化完全吸出晶狀體核和皮質(zhì);（4）將人工晶狀體植入并調(diào)整至適宜位置后，吸出黏彈性劑，檢查無誤后關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

兩組術(shù)畢均采用妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠家：愛爾康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160337）涂眼后包扎，術(shù)后均盡量不要低頭，不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)比兩組術(shù)后12、24、48 h眼壓情況;（2）術(shù)后跟蹤隨訪12周，記錄術(shù)前和術(shù)后第1、3、9、12周的裸眼視力;（3）根據(jù)術(shù)后第12周視力情況，進(jìn)行臨床治療效果評(píng)價(jià)[4]，分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)，優(yōu)為術(shù)后視力大于0.5，良為術(shù)后視力0.3～0.5，差為術(shù)后視力小于0.3，有效=優(yōu)+良;（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組30例，男18例（20只眼），女12例（14只眼）;年齡44～68歲，平均（59.42±5.81）歲;近視時(shí)間2～20年，平均（13.35±3.26）年;白內(nèi)障病程2～10年，平均（6.74±2.83）年;晶狀體（Emery）核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)11例。觀察組30例，男16例（18只眼），女14例（16只眼）;年齡46～69歲，平均（58.65±6.02）歲;近視時(shí)間2～19年，平均（13.76±2.88）年;白內(nèi)障病程2～10年，平均（6.49±2.76）年，晶狀體（Emery）核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)10例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后12、24、48 h眼壓情況比較 兩組術(shù)前眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后12、24、48 h眼壓均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3、9、12周裸眼視力情況比較 兩組術(shù)前裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪術(shù)后第1、3、9、12周，觀察組裸眼視力均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后第1周與術(shù)前、術(shù)后第3周與術(shù)前第1周、術(shù)后第12周與術(shù)前第9周的裸眼視力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后第1周裸眼視力顯著高于術(shù)前，術(shù)后第3周裸眼視力顯著高于術(shù)后第1周，術(shù)后第12周裸眼視力顯著高于術(shù)后第9周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后臨床療效比較 術(shù)后第12周，對(duì)照組有效率為82.35%，觀察組為100%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后12周內(nèi)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為38.24%，觀察組為8.82%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.71，P<0.05），見表4。

3 討論

超高度近視容易并發(fā)白內(nèi)障，主要原因是高度近視眼內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝不正常，改變晶狀體的囊膜通透性，晶狀體營(yíng)養(yǎng)障礙和代謝失常而逐漸發(fā)生混濁，繼而發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障[5-6]。研究表明，超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的主要特點(diǎn)是發(fā)病早、發(fā)展緩慢，晶狀體輕度至中度混濁，部分患者混濁非常顯著，晶狀體呈棕色、棕褐色甚至黑色或伴有懸韌帶松弛或伴有晶狀體不全脫位[7-8]。近年來，超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者對(duì)手術(shù)效果的期望值不斷提升，迫切希望術(shù)后能早日得到滿意的最佳裸眼視力[9-10]，因此選擇一種可以加快術(shù)后視力恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)方式，成為眼科醫(yī)師研究的方向。

本研究中，兩組術(shù)后裸眼視力均有所提高，術(shù)后眼壓均比術(shù)前有所下降，對(duì)兩組術(shù)后裸眼視力進(jìn)行對(duì)比觀察，觀察組視力恢復(fù)效果和眼壓控制效果更為理想。有研究提出，自1967年Kelman首次采用超聲乳化摘除術(shù)治療白內(nèi)障后，現(xiàn)如今全球超過85%的白內(nèi)障患者采用該術(shù)式治療[11]。但與普通白內(nèi)障不同，超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者多為核性白內(nèi)障，常伴有玻璃體液化和混濁、后鞏膜葡萄腫、周邊眼底視網(wǎng)膜變性、潛在視網(wǎng)膜裂孔或脫離等病變，其晶狀體后囊膜和眼球壁均較薄，易發(fā)生玻璃體脫出，懸韌帶張力低易斷裂，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響較大[12-14]。

本研究在并發(fā)癥發(fā)生情況方面，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于觀察組（P<0.05），其中對(duì)照組的角膜水腫發(fā)生率占23.53%。說明超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性，筆者分析是由于對(duì)照組采取白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮所造成的損傷較大。因此，術(shù)中操作應(yīng)盡量輕巧細(xì)致，并注意相關(guān)操作技巧，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)相對(duì)較理想的視力，控制并發(fā)癥的發(fā)生[15]。人工晶狀體的形狀功能類似人眼的晶狀體，是一種透明的可以提供接近自然正常視力的晶狀體人工替代物[16-17]。本研究中將人工晶狀體植入白內(nèi)障患者眼內(nèi)，使外界物體重新聚焦成像在視網(wǎng)膜上，達(dá)到看清周圍事物的目的，同時(shí)也是為了提高眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性，避免視網(wǎng)膜脫離的情況。

此外，對(duì)本研究臨床療效結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說明超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)對(duì)眼球內(nèi)部的結(jié)構(gòu)影響較小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后視力的恢復(fù)，能有效改善裸眼視力，且減少了手術(shù)造成后囊膜破裂、玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，大大提高了手術(shù)成功率。應(yīng)指出的是，超聲乳化摘除術(shù)對(duì)手術(shù)者的要求較高，若操作技術(shù)不熟練或術(shù)中操作不夠細(xì)致，可產(chǎn)生相較囊外摘除術(shù)更多的嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)中常見的超聲探頭和超聲振動(dòng)的能量對(duì)角膜及虹膜的損傷、晶狀體核脫位進(jìn)入玻璃體、玻璃體脫出等問題[18-19]。

綜上所述，超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)效果確切，安全性高，具有快速恢復(fù)術(shù)后裸眼視力、有效控制術(shù)后眼壓的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-01） （本文編輯：程旭然）