金驍琦 盛曉東 范韜 劉艷琪 陸敏 陳志賢 鄭冠群

【摘要】 目的：研究血栓抽吸并替羅非班加硝普鈉冠脈內(nèi)注射用于急性右冠狀動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）對(duì)冠脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流、心功能的影響。方法：選擇80例于本院行急診PCI的急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，造影符合右冠狀動(dòng)脈閉塞并有較高血栓負(fù)荷者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為直接PCI組（對(duì)照組，n=40）與血栓抽吸及替羅非班加硝普鈉注入組（觀察組，n=40）。觀察兩組PCI前后TIMI血流分級(jí)、心功能等指標(biāo)及6個(gè)月不良心血管事件（MACE）的差異。結(jié)果：PCI術(shù)后，觀察組TIMI血流2級(jí)及以上比例明顯優(yōu)于對(duì)照組（字2=6.154，P=0.046），PCI術(shù)后2 h復(fù)查心電圖觀察組ST段回落>50%的比例明顯多于對(duì)照組（字2=5.000，P=0.025）。PCI術(shù)后1周，兩組cTnI峰值、CK-MB峰值、LVEF、LVEDD及LVESD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組NT-proBNP、LVEF、LVEDD及LVESD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月觀察組總體心血管事件明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=12.06，P=0.034）。結(jié)論：血栓抽吸并替羅非班加硝普鈉冠脈內(nèi)注射治療急性右冠狀動(dòng)脈閉塞患者，可有效改善TIMI血流和術(shù)后遠(yuǎn)期心功能，減少遠(yuǎn)期不良心血管事件。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死 血栓栓塞 冠狀動(dòng)脈 替羅非班 硝普鈉

[Abstract] Objective： To study the effect of thrombus aspiration and intracoronary injection of Tirofiban combined with Sodium Nitroprusside in patients with acute right coronary artery reclusorisundergoing percutaneous coronary intervention （PCI） on blood flow and heart function in coronary heart disease thrombolysis （TIMI） assay. Method： Eighty patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） who underwent emergency PCI in our hospital were enrolled. The patients who underwent angiography with right coronary artery occlusion and high thrombus burden were randomly assigned to direct stent implantation group （the control group， n=40）， thrombus aspiration and Tirofiban combined with Sodium Nitroprusside intracoronary injection treatment group （the observation group， n=40）. The differences of TIMI blood flow grading， cardiac function and 6-month adverse cardiovascular events （MACE） of two groups were observed before and after PCI. Result： After PCI， TIMI blood flow grade 2 and above proportion of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=6.154， P=0.046）. Two hours after PCI review ECG， the rate of ST segment fall more than 50% in ECG the observation group was significantly higher than that in control group （字2=5.000， P=0.025）. 1 week after PCI， there were no significant differences in cTnI peak， CK-MB peak， LVEF， LVEDd and LVESD between two groups （P>0.05）. 6 months after PCI， there were significant differences in NT proBNP， LVEF， LVEDd and LVESD between two groups （P<0.05）. 6 months after operation， the total cardiovascular events in the observation group were significantly less than those in the control group， the difference between two groups was statistically significant （字2=12.06， P=0.034）. Conclusion： Thrombosis aspiration and Tirofiban combined with Sodium Nitroprusside coronary injection for the treatment of acute right coronary artery occlusioncan effectively improve blood flow of TIMI and long-term cardiac function after surgery， reduce long-term adverse cardiovascular events.

[Key words] Myocardial infarction Thromboembolism Coronary artery Tirofiban Sodium Nitroprusside

First-authors address： Changshu Second Peoples Hospital， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.006

急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）目前常規(guī)的治療手段。但有時(shí)在急診PCI治療后血管造影并未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的血管堵塞而出現(xiàn)無或少量血流灌注現(xiàn)象也較常見，臨床稱之無復(fù)流[1]。其常見原因?yàn)楣诿}內(nèi)富含血栓及斑塊，行PCI時(shí)血栓及斑塊碎裂、脫落，引發(fā)遠(yuǎn)端栓塞，致使微循環(huán)障礙[2]。有研究表明，在急診PCI術(shù)中發(fā)現(xiàn)高血栓負(fù)荷病變給予血栓抽吸，可清除冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓[3]，冠脈內(nèi)應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班能夠改善灌注治療的效果和預(yù)后[4]，硝普鈉有擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈的雙重作用，可直接產(chǎn)生NO，擴(kuò)張微血管，在無復(fù)流時(shí)發(fā)揮重要作用[5]，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用更有助于恢復(fù)缺血心肌的血流灌注[6-7]。2014年10月-2018年8月本院將血栓抽吸及替羅非斑加硝普鈉冠脈內(nèi)注射用于急性右冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷患者急診PCI術(shù)，以探究其對(duì)冠脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流、近期心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月-2018年8月本院收治的急性右冠狀動(dòng)脈閉塞患者行急診PCI的患者186例，選取造影發(fā)現(xiàn)符合高血栓負(fù)荷的80例，其中男44例，女36例;年齡35～83歲，平均（65.51±6.64）歲;病程1.2～10.0 h，平均（6.13±0.63）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性下壁心肌梗死[8];造影見右冠狀動(dòng)脈閉塞并發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷重;術(shù)前未給予溶栓藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期口服抗凝劑;出血性疾病或凝血障礙;本研究藥物禁忌證;心源性休克;合并其他重癥疾病。80例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為直接PCI組（對(duì)照組，n=40）與血栓抽吸及替羅非班加硝普鈉注入組（觀察組，n=40）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 冠脈造影前，兩組患者均給予阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)JX20120237，100 mg/片）300 mg嚼服，替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)X20110193，90 mg/片）180 mg，口服。PCI術(shù)前給予肝素[生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，12 500 U/（2 mL·支）]100 U/kg，若PCI>1 h增加1 000 U。對(duì)照組造影結(jié)束后直接球囊擴(kuò)張植入支架，觀察組行血栓抽吸+替非羅班+硝普鈉+PCI治療。冠脈造影下在病變冠脈內(nèi)注入10 μg/kg替非羅班[生產(chǎn)廠家：武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，100 mL︰5 mg]，然后以0.15 μg/（kg·min）速度靜脈滴注替非羅班36 h。將血栓抽吸導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至血栓遠(yuǎn)端然后緩慢后撤抽吸導(dǎo)管，連續(xù)3～4次，沖洗導(dǎo)管后再次送達(dá)病變處，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管選擇性注射硝普鈉（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033674，50 mg/支）50～200 μg至靶血管，3 s內(nèi)彈丸式注射完畢，直到血栓影消失，遠(yuǎn)端血流明顯改善，最大累積劑量達(dá)2 mg。后將抽吸導(dǎo)管撤出，依據(jù)病變情況行PCI。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、替格瑞洛等藥物。對(duì)照組術(shù)中術(shù)后用藥情況同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)，具體如下：完全灌注為3級(jí)，部分灌注為2級(jí)，微量灌注為1級(jí)，無灌注為0級(jí)，0～1級(jí)為無復(fù)流;PCI術(shù)后2 h ST段回落≥50%情況，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值;PCI術(shù)后1周、6個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、NT-proBNP等心功能指標(biāo);PCI術(shù)后6個(gè)月個(gè)主要不良心血管事件（MACE），包括復(fù)發(fā)心絞痛，復(fù)發(fā)心肌梗死，再次血運(yùn)重建，室性心律失常，心源性猝死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較 兩組基線水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后臨床資料比較 PCI術(shù)后，觀察組TIMI血流2級(jí)及以上比例明顯優(yōu)于對(duì)照組（字2=6.154，P=0.046），PCI術(shù)后2 h復(fù)查心電圖觀察組ST段回落>50%的比例明顯多于對(duì)照組（字2=5.000，P=0.025），見表2。PCI術(shù)后1周，兩組cTnI峰值、CK-MB峰值、LVEF、LVEDD及LVESD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組NT-proBNP、LVEF、LVEDD及LVESD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床事件比較 術(shù)后6個(gè)月觀察組總體心血管事件明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=12.060，P=0.034），見表5。

3 討論

無復(fù)流現(xiàn)象在急診PCI術(shù)中發(fā)生率比較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能原因之一為高血栓負(fù)荷[9-11]。PCI盡管可開通罪犯血管，但若血栓負(fù)荷太重，單純的球囊擴(kuò)張以及支架植入可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及粥樣硬化斑塊碎裂，斑塊碎裂可促進(jìn)血小板聚集，刺激并增強(qiáng)凝血系統(tǒng)活性，引發(fā)瀑布樣炎性反應(yīng)，導(dǎo)致大血管的無復(fù)流、慢血流以及心肌微循環(huán)灌注不良等情況，并且在球囊擴(kuò)張時(shí)可將血栓擠入冠脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致冠脈遠(yuǎn)端血管栓塞[12]。血栓負(fù)荷重的造影特點(diǎn)包括：長(zhǎng)度大于參考血管直徑3倍以上;閉塞近段漂浮血栓;閉塞近段條形血栓>5 mm;齊頭閉塞;閉塞相關(guān)血管參考內(nèi)徑>4.0 mm，閉塞遠(yuǎn)端造影劑滯留[13]。臨床上常將冠狀動(dòng)脈造影時(shí)TIMI血流分級(jí)作為評(píng)價(jià)無復(fù)流的一種基本方法，冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈無機(jī)械性堵塞或競(jìng)爭(zhēng)性血流存在時(shí)，若TIMI血流<2級(jí)可診斷為無復(fù)流。應(yīng)用校正的TIMI血流計(jì)幀法（CTFC）可提高對(duì)無復(fù)流診斷的敏感度和特異度，將TIMI血流幀數(shù)與冠狀動(dòng)脈自身長(zhǎng)度進(jìn)行校正即為CTFC，CTFC可從冠狀動(dòng)脈微循環(huán)水平進(jìn)一步評(píng)估無復(fù)流水平[14]。血栓抽吸通過負(fù)壓抽吸的方式將血栓于PCI前抽出，可避免球囊與擴(kuò)張導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷，從而有效降低血栓負(fù)荷，避免發(fā)生冠脈遠(yuǎn)端血管栓塞。但有資料顯示，血栓抽吸后仍然會(huì)有部分殘留的血栓碎片進(jìn)入冠脈遠(yuǎn)端血管，并出現(xiàn)持續(xù)的無復(fù)流[15]。替非羅班可競(jìng)爭(zhēng)性抑制GPⅡb/Ⅲa結(jié)合纖維蛋白原，阻斷血小板血栓形成的最后通道，最大限度避免血小板交聯(lián)，聚集，并減少血小板激活時(shí)生成的縮血管因子及炎性因子，在抑制冠脈收縮的同時(shí)，避免發(fā)生瀑布樣炎性反應(yīng)[16];VWF由內(nèi)皮細(xì)胞合成，能促進(jìn)血小板的黏附和聚集。血清NO水平反映了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成及釋放NO的功能狀態(tài)，血清NO減低是各種血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的共同特點(diǎn)之一。有研究表明，替羅非班可升高NO水平，使VWF水平明顯降低，從而改善血管內(nèi)皮功能[17]。冠脈內(nèi)給藥增加了局部藥物濃度，能夠充分發(fā)揮藥效，提高治療效率。硝普鈉是直接血管擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈平滑肌的作用，進(jìn)入血漿后可釋放NO，在血管內(nèi)形成緩激肽，激活鳥苷酸環(huán)化酶，發(fā)揮血管擴(kuò)張作用改善冠狀動(dòng)脈血流。有研究應(yīng)用冠脈內(nèi)注入替羅非班及硝普鈉治療PCI術(shù)中無復(fù)流得到顯著療效[18-19]。本研究通過抽吸導(dǎo)管結(jié)合冠脈內(nèi)注射替羅非班，并反復(fù)注射硝普鈉，最大劑量達(dá)2 mg，效果顯著，如在球囊擴(kuò)張及支架植入后仍然有無復(fù)流現(xiàn)象，可通過刺破的球囊應(yīng)用高壓注射器注入到閉塞血管遠(yuǎn)端，達(dá)到顯著療效。在本研究中，與直接PCI比較，在急性右冠狀動(dòng)脈閉塞的心肌梗死高血栓負(fù)荷患者中，應(yīng)用血栓抽吸及替羅非班加硝普鈉冠脈內(nèi)注入組，術(shù)后TIMI 3級(jí)、ST段回落≥50%比例明顯升高，術(shù)后6個(gè)月心功能指標(biāo)均明顯改善，總體心血管事件明顯減少，提示血栓抽吸及替羅非班加硝普鈉冠脈內(nèi)注入可有效避免冠脈遠(yuǎn)端血管栓塞，改善TIMI血流，提高心功能。

綜上所述，并基于目前的臨床實(shí)踐與指南[20-21]，對(duì)于STEMI患者進(jìn)行選擇性血栓抽吸，選擇血栓負(fù)荷重，血管直徑較大，遠(yuǎn)端血管分支多，病變位于近中段的患者獲益較大，一次抽吸3～4次，在抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓近端后由近及遠(yuǎn)開始抽吸，整個(gè)過程需要持續(xù)負(fù)壓，并避免過多的造影及球囊擴(kuò)張，避免植入過長(zhǎng)的支架，同時(shí)給予冠脈內(nèi)替羅非班加硝普鈉注射，可明顯提高急診冠脈介入治療后無復(fù)流或慢血流的發(fā)生，減少不必要的支架植入，改善心肌梗死后心功能，減少心肌梗死相關(guān)室性心律失常的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]潘華福.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)中無復(fù)流的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2018，39（6）：1029-1034.

[2] Kaymaz C，Keles N，?zdemir N，et al.The effects of tirofiban infusion on clinical and angiographic outcomes of patients with STEMI undergoing primary PCI[J].Anatol J Cardiol，2015，15（11）：899-906.

[3]喻云強(qiáng)，曹小織，王志清，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療聯(lián)合血栓抽吸術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果[J].中國(guó)心血管病研究，2019，17（1）：78-81.

[4]張克忠，董春花.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管注射替羅非班處理無復(fù)流的療效觀察[J].心電與循環(huán)，2017，36（4）：251-253.

[5]薛探，李春峰，梁曉雨.冠狀動(dòng)脈靶部位應(yīng)用硝普鈉對(duì)急性下壁心肌梗死PCI患者無復(fù)流的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（10）：924-927.

[6] Amico F，Amico A，Mazzoni J，et al.The evolution of dual antiplatelet therapy in the setting of acute coronary syndrome：ticagrelor versus clopidogrel[J].Postg Rad Med，2016，128（2）：159-163.

[7] Yang L，Mu L，Sun L，et al.Effect of intracoronary nitroprusside injection on flow recovery during primary PCI in acute STEMI patients[J].Minerva Cardioangiol，2017，65（2）：111-118.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[9]朱延鑫，趙世源，王懷新.急性心肌梗死介入治療無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2018，20（3）：478-480.

[10]何衛(wèi)斌.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸術(shù)在老年急性心肌梗死患者中的療效和預(yù)后分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（25）：123-125.

[11]金驍琦，朱宗成，盛曉東，等.右冠狀動(dòng)脈閉塞致急性下壁下壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中無復(fù)流的相關(guān)因素[J].嶺南心血管病雜志，2015，21（5）：610-613.

[12]張鴻雁.替羅非班在老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者擇期介入治療中的臨床意義[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（2）：196-197.

[13]劉如晨，徐爭(zhēng)鳴，陳宇，等.AngioJet 血栓抽吸導(dǎo)管在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（12）：1472-1476.

[14]曹亞麗，姜志安，王濤.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（4）：1-4.

[15] Ahn S G，Choi H H，Lee J H，et al.The impact of initial and residual thrombus burden on the no-reflow phenomenon in patients with ST segment elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2015，26（3）：245-253.

[16] Kim J S，Han D C，Jeong Y H，et al.Antiplatelet effect of ticagrelorcompared to tirofiban in non-ST-segment elevation ACS patients undergoing PCI.The result of the TE-CLOT trial[J].Thromb Haemost，2016，115（1）：213-221.

[17]段宏宇，萬喜平，李冰.冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效[J].中國(guó)心血管雜，2017，22（2）：117-120.

[18]陳澤江，黃修獻(xiàn)，李昭祺.替羅非班聯(lián)合硝普鈉對(duì)急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，15（6）：123-126.

[19]吳哲兵.硝普鈉聯(lián)合替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)急性心肌梗死急診PCI術(shù)后無復(fù)流的臨床效果[J].介入放射學(xué)雜志，2019，28（2）：156-158.

[20]沈沖，王樂豐.聯(lián)合血栓抽吸在ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用的效果[J].中華心血管病雜志，2019，47（1）：49-55.

[21] Levine G N，Bates E R，Blankenship J C，et al.2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients with ST-Elevation MyocardialInfarction：An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelinefor Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（10）：1235-1250.

（收稿日期：2019-05-05） （本文編輯：程旭然）