竇 暢，曾朝蓉

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院(成都 610072)；2. 四川省八一康復(fù)中心 四川省康復(fù)醫(yī)院(成都 611135)

近年來我國結(jié)石患者逐年增加，平均每年增長約300萬人[1]。腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)主要病種之一，嚴(yán)重影響患者情緒及生活質(zhì)量。有研究[2-3]報道，鹿角形腎結(jié)石若未給予及時診治易造成腎臟積水，腎功喪失并繼發(fā)感染，甚至造成尿源性膿毒癥。目前經(jīng)皮腎鏡術(shù)是治療腎結(jié)石的首選措施[4]。鹿角形結(jié)石具有結(jié)石復(fù)雜、治療難度大、手術(shù)時間長、手術(shù)不易完全取出，以及術(shù)后易出血、感染、結(jié)石易復(fù)發(fā)等特點，屬感染性結(jié)石范疇。術(shù)后護(hù)理是影響患者預(yù)后的重要因素，本研究通過對比常規(guī)護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理對鹿角形結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)的影響，評價優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年1月至2018年1月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院行皮腎鏡碎石取石術(shù)的鹿角形結(jié)石患者38例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前確診為腎結(jié)石；2)有微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證；3)同意并完成術(shù)后隨訪；4)無交流和溝通障礙；5)簽署書面知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)身體基礎(chǔ)情況欠佳，不能耐受手術(shù)；2)有微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)禁忌證；3)為兒童、老年人、孕婦或者哺乳期婦女；4)既往有腎臟及上腹部手術(shù)史；5)重型精神疾病患者，無完全民事行為能力者。38例患者均為左側(cè)結(jié)石。3例患者入院前有利尿通淋藥物治療史，5例有體外沖擊波碎石術(shù)史。入院時患者癥狀有腎腰區(qū)疼痛、血尿、惡心、嘔吐等。全腹CT提示，腎積水輕度19例，中度12例，重度7例。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查及留置雙J管1周。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。根據(jù)隨機姓氏筆畫法將患者分為試驗組20例，對照組18例，兩組患者均無其他器官嚴(yán)重合并癥，年齡、性別、文化程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

手術(shù)前0.5～1.0 h靜脈滴注抗生素。采用全身麻醉方式，右側(cè)臥位。在B超引導(dǎo)下，通過結(jié)石位置確定目標(biāo)腎盞。并用16 G腎穿刺針從患者上盞或中盞進(jìn)行穿刺，直到尿液流出，注入安全導(dǎo)絲并用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，建立23 F 的手術(shù)通道。然后采用鈥激光粉碎結(jié)石，功率設(shè)置為 60～80 W，小結(jié)石灌注沖出。手術(shù)結(jié)束后再次利用輸尿管鏡檢查腎臟各盞，避免遺漏結(jié)石，同樣常規(guī)保留導(dǎo)尿、腎造瘺管及留置雙J管。對于較復(fù)雜的完全性鹿角形結(jié)石，采用建立1個23 F的主通道，輔助 1～2 個 16 F或18 F的微通道進(jìn)行碎石。術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部平片了解碎石的效果以及雙J管的具體位置。手術(shù)4周后移除雙J管，3個月后CT平掃復(fù)查雙腎，評估結(jié)石排凈率及IVP，評價患者功能。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 對照組 給予經(jīng)皮腎鏡治療的常規(guī)護(hù)理：入院常規(guī)宣教，術(shù)后發(fā)放并講解健康教育手冊，告知術(shù)后常規(guī)注意事項，如飲食、活動及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.3.2 試驗組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加：1)心理護(hù)理：患者術(shù)后給予心理疏導(dǎo)及關(guān)懷、安慰，手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士及時告知患者及家屬手術(shù)情況、是否成功及預(yù)后情況，同時觀察患者是否有焦慮等不良情緒，如有不良情緒，及時耐心傾聽并疏解。2)觀察生命體征：術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。3)預(yù)防術(shù)后感染。指導(dǎo)并協(xié)助患者有效排痰，同時遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行膀胱沖洗，避免其發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。4)引流護(hù)理：術(shù)后分別固定好造瘺管、引流管、尿管，避免引流管出現(xiàn)折疊、堵塞，引流不暢。嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。若引流液呈鮮紅色或出現(xiàn)血尿，立即報告主管醫(yī)師，夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增大，從而發(fā)揮壓迫性止血的作用，并按照醫(yī)囑立即應(yīng)用止血藥。5)穿刺點護(hù)理。術(shù)后密切觀察其穿刺點是否出現(xiàn)滲血或滲液等情況。滲液后及時更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。6)飲食指導(dǎo)：告知患者多飲水(飲水量應(yīng)>2 000 mL/d)以促進(jìn)腎臟內(nèi)殘留結(jié)石排出[5-6]。多食用富含纖維素的蔬菜水果，以防便秘。

1. 4 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的導(dǎo)尿管和造瘺管安置時間、住院時間，以及出血、疼痛、感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率?；颊邔ψo(hù)理的滿意度進(jìn)行評分，以 100分為滿分，>80分為滿意，50～70分為基本滿意，10 ～40分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后置造瘺管、置導(dǎo)尿管及出院時間

試驗組患者手術(shù)后拔除造瘺管和導(dǎo)尿管時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組術(shù)后置造瘺管、導(dǎo)尿管時間、出院時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，而對照組并發(fā)癥發(fā)生率55.6%，試驗組的出血、疼痛、感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者的滿意度比較

滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試驗組滿意度(90.0%)高于對照組(33.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

目前經(jīng)皮腎鏡術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的常用方法[7]。鹿角形結(jié)石具有手術(shù)難度大、并發(fā)癥較多等特點。臨床護(hù)理在實際工作中十分重要，直接影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理對腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后的恢復(fù)具有積極意義。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是根據(jù)患者手術(shù)特點制定針對性護(hù)理措施，對患者術(shù)后進(jìn)行多維度護(hù)理，包括心理護(hù)理、健康教育等。它能有效減輕患者的緊張和疑慮情緒，減少不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥[8-10]。 本研究在患者手術(shù)前講解腎結(jié)石的成因、危害及手術(shù)的必要性，征得患者及家屬對手術(shù)的理解，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。患者手術(shù)完成后，及時觀察患者的病情變化?；颊呤中g(shù)后由于疼痛或?qū)︻A(yù)后的擔(dān)憂，可能出現(xiàn)焦慮甚至是抑郁情緒，通過嚴(yán)密觀察及耐心溝通，給予安慰及心理疏導(dǎo)，可提高患者的愈合率及縮短患者的愈合時間。

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)理中應(yīng)重視觀察患者的生命體征及引流情況，并及時向主治醫(yī)師報告。主要原因為鹿角形結(jié)石手術(shù)較復(fù)雜，難度高、時間長，患者易出現(xiàn)術(shù)后感染、大出血等一系列并發(fā)癥[11]。 本研究中，術(shù)后積極使用抗生素預(yù)防感染；臨床護(hù)理人員更換敷貼過程中嚴(yán)格堅持無菌操作，定時觀察置管有無彎曲、折疊現(xiàn)象，保持置管的通暢。本研究結(jié)果表明，試驗組的不良反應(yīng)、并發(fā)癥少于對照組，住院時間短于對照組，滿意度高于對照組，這與陳世萍等[12-13]的研究結(jié)果一致。本研究在飲食上給予患者健康指導(dǎo)，避免攝入辛辣及油膩飲食，增加膳食中纖維含量，多食富含維生素食物，術(shù)后積極勸導(dǎo)患者多飲水，減少了患者便秘的發(fā)生。同時術(shù)后復(fù)查腹部平片，降低了術(shù)后殘石率。

綜上所述，對經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)后的鹿角形腎結(jié)石患者實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有助于調(diào)整患者心理，減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)時間，提升滿意度，同時適用于一般結(jié)石臨床護(hù)理，值得臨床推廣應(yīng)用。