李 佳，歐 珊△，曾 強(qiáng)，喻 鷺

1.成都市第一人民醫(yī)院 麻醉科(成都 610094)；2.成都市第一人民醫(yī)院 胸外科(成都 610094)；3.成都市第一人民醫(yī)院 ICU(成都 610094)

目前，麻醉科在手術(shù)室中運(yùn)用超聲已經(jīng)為局部麻醉帶來了翻天覆地的改變。乳腺包塊切除術(shù)是門診常見手術(shù)，一般在局部麻醉下完成。但局部麻醉存在麻醉效果不確切、術(shù)中需反復(fù)加藥、大量局麻藥造成組織水腫等問題，影響手術(shù)操作。由于前鋸肌平面阻滯可阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支、胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)及其分支[1]，近年來，被廣大麻醉醫(yī)生應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、肋骨骨折和肩部手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在單側(cè)乳腺包塊切除術(shù)中的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3—12月成都市第一人民醫(yī)院收治的單側(cè)單發(fā)乳腺包塊切除術(shù)女性患者40例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合西醫(yī)對需手術(shù)治療的乳腺包塊診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)ASAⅠ～Ⅱ級患者；3)無手術(shù)史者；4)術(shù)前檢查無手術(shù)及麻醉禁忌者；5)年齡18～60歲，體重指數(shù)(BMI)18～25；6)無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；7)無精神病史或交流障礙等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重心律失常者，嚴(yán)重心肺及腎功能不全，咯血活動期者，血小板計(jì)數(shù)或凝血指標(biāo)異常者，急性傳染病，高熱，婦女妊娠期，心臟病手術(shù)后恢復(fù)期等；2)正參加其他臨床研究者；3)其他不能接受麻醉的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。術(shù)中病理冰凍報(bào)告是乳腺惡性腫瘤需要改全身麻醉的病例自動退出研究。按照術(shù)前患者意愿分為前鋸肌阻滯組(阻滯組)和局部浸潤麻醉組(局麻組)，每組20例。兩組患者年齡、BMI和乳腺腫塊大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度，兩組患者均不給予任何靜脈麻醉藥。阻滯組患者取術(shù)側(cè)向上側(cè)臥位，在胸廓鎖骨中線的矢狀平面放置高頻線型探頭，從下方和側(cè)面計(jì)數(shù)肋骨，確定腋中線第五肋位置，超聲覆蓋在第五肋骨，識別背闊肌、大圓肌和前鋸肌。常規(guī)消毒鋪巾后，使用50 mm神經(jīng)刺激針(Stimuplex D,0.71×120 mm 22G,BRAUN)采用平面內(nèi)法于前鋸肌平面淺層回抽無血無氣后注入0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL；局麻組采用局部浸潤麻醉：常規(guī)消毒鋪巾后由手術(shù)醫(yī)生于切口皮內(nèi)注射1～2 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因，切開皮膚及皮下，重新尋找需要切除的乳腺包塊位置，在需要切除的區(qū)段四周和底部邊進(jìn)針邊注射局麻藥，在腺體內(nèi)阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。如患者術(shù)中疼痛需追加羅哌卡因，記錄所追加羅哌卡因的次數(shù)及術(shù)中所用羅哌卡因總劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1)鎮(zhèn)痛效果：兩組患者采用視覺模擬評分VAS(visual analogue scale)法，對患者切皮時(shí)、腫塊切除術(shù)時(shí)、縫皮時(shí)及術(shù)后10、30及60 min時(shí)進(jìn)行VAS評分。2)記錄患者入室、切皮時(shí)、腫塊切除時(shí)、縫皮時(shí)及術(shù)后10 min的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。3)記錄兩組患者術(shù)中追加羅哌卡因的次數(shù)和術(shù)中所用羅哌卡因總劑量。4)觀察兩組患者局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況及因阻滯失敗改全身麻醉的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉費(fèi)用和VAS評分比較

阻滯組手術(shù)時(shí)間為(20.48±5.12)min，麻醉費(fèi)為562元(成都三甲醫(yī)院，含超聲引導(dǎo)、局麻藥及術(shù)中監(jiān)測費(fèi))；局麻組手術(shù)時(shí)間為(32.41±4.74)min，麻醉費(fèi)為(102.64±16.77)元(成都三甲醫(yī)院，含局麻費(fèi)及局麻藥費(fèi)用)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。在切皮時(shí)、腫塊切除時(shí)、縫皮時(shí)及術(shù)后10、30、60 min VAS評分比較，阻滯組明顯低于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和麻醉費(fèi)用比較

表3 兩組患者不同時(shí)間VAS評分比較(分，

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較

阻滯組在記錄患者切皮時(shí)MAP及HR值與局麻組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入室、縫皮時(shí)及術(shù)后10 min的MAP及HR值兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。阻滯組患者在腫塊切除時(shí)MAP值與局麻組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HR值與局麻組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4～5)。

表4 兩組患者不同時(shí)間MAP比較

表5 兩組患者不同時(shí)間HR比較(次

2.3 兩組患者并發(fā)癥及阻滯失敗改全身麻醉比較

阻滯組與局麻組手術(shù)中發(fā)生氣胸、局麻藥中毒、刺中血管等并發(fā)癥及阻滯失敗發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P>0.05)(表6)。

表6 兩組患者并發(fā)癥及阻滯失敗情況比較[n(%),n=20]

2.4 兩組患者追加麻醉藥情況比較

阻滯組患者手術(shù)中需要手術(shù)醫(yī)生追加羅哌卡因的次數(shù)為(0.30±0.03)次，局麻組手術(shù)中需要手術(shù)醫(yī)生追加羅哌卡因的次數(shù)為(0.95±0.07)次，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中阻滯組患者使用羅哌卡因的總劑量為(20.61±1.17)mL，局麻組(28.84±6.52)mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表7)。

表7 術(shù)中局麻藥追加次數(shù)及劑量

3 討論

前鋸肌由8～9個(gè)肌齒構(gòu)成，位于胸壁外側(cè)面皮下，為一塊四邊形寬大扁肌，起于1～8(或9)肋、止于同側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。前鋸肌平面阻滯的前鋸肌間隙是指前鋸肌與胸大肌或胸小肌之間一個(gè)連續(xù)的筋膜間潛在間隙，其表面附著有肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支、胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)及其分支，該間隙用超聲可在腋中線4～5肋間，清晰顯示高回聲影像，有助于超聲引導(dǎo)可視化穿刺操作[5]。 Daga等[6]發(fā)現(xiàn)在第4～5肋水平做前鋸肌平面阻滯，局麻藥可擴(kuò)散至腋中線到腋后線之間，頭端的阻滯平面可能在T2～T4水平。另有研究[7]發(fā)現(xiàn)，阻滯平面在T2～T6水平，也有在T2～T9水平的。楊名等[8]研究指出，第2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與前皮支到達(dá)并支配女性乳房。Khemka等[9]在超聲引導(dǎo)下對兩例乳腺癌手術(shù)患者實(shí)施了前鋸肌平面阻滯，并觀察藥液擴(kuò)散和阻滯范圍后發(fā)現(xiàn)，這種麻醉方法可以為前胸及腋下手術(shù)帶來滿意的鎮(zhèn)痛。秦志祥等[5]研究發(fā)現(xiàn)，前鋸肌平面阻滯能夠應(yīng)用于前胸壁及腋窩手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。本研究不計(jì)算因術(shù)中冰凍檢查為乳腺癌改行全麻下乳腺癌根治術(shù)而退出的病例，共計(jì)40例患者納入統(tǒng)計(jì)。圍術(shù)期VAS疼痛評分顯示，前鋸肌阻滯組評分較局麻組評分低(P<0.05)，說明前鋸肌平面組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局麻組。前鋸肌平面阻滯組由于麻醉鎮(zhèn)痛效果可靠，術(shù)中追加局麻藥次數(shù)少，并且可減少因局麻藥進(jìn)入腺體后造成組織腫脹和手術(shù)者丟失手術(shù)目標(biāo)方位的概率，整體手術(shù)時(shí)間縮短(P<0.05)。手術(shù)中，阻滯組患者在手術(shù)切皮時(shí)的血流動力學(xué)較局麻組平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者血流動力學(xué)在手術(shù)縫皮時(shí)和手術(shù)結(jié)束10 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中腫塊切除時(shí)，因?yàn)榍衅ず笕绻樽硇Ч芳咽中g(shù)醫(yī)生已追加了足以滿足手術(shù)需求的局麻藥，所以兩組患者的MAP均沒有太大波動(P>0.05)，但是局麻組患者可能受之前焦慮情緒影響[10]，所以兩組患者心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在并發(fā)癥方面，由于局部浸潤麻醉為逐層注射，腺體內(nèi)小血管豐富，刺中血管的概率較前鋸肌平面阻滯高，隨之局麻藥吸收入血的概率也相應(yīng)增高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，前鋸肌平面阻滯確實(shí)可以為前胸壁手術(shù)提高一個(gè)良好的鎮(zhèn)痛，這和大多數(shù)前鋸肌平面阻滯的研究相吻合[11]，雖然在一般情況下，局部麻醉或切口浸潤麻醉是安全的，但在作用時(shí)間方面有限，手術(shù)后很快麻醉效果消失。雖然本研究采用羅哌卡因代替利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉[12]，其鎮(zhèn)痛時(shí)間仍然短于同等濃度羅哌卡因前鋸肌平面阻滯。本研究顯示，前鋸肌平面阻滯在手術(shù)后也可為患者提供一個(gè)較長時(shí)間的鎮(zhèn)痛，有利于患者病情快速恢復(fù)和治療心情改善。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯作為近年來新興的一種肌肉間隙阻滯，因其簡單、安全和有效被廣大麻醉醫(yī)生推崇。本研究比較的兩種麻醉方式價(jià)格差距很大，患者對醫(yī)療中性價(jià)比的認(rèn)同和接受程度不同；各種醫(yī)保報(bào)銷比例不同，因此，醫(yī)生在選擇麻醉方式時(shí)需綜合考慮各種因素。