陳 偉，李 燦，梅曉鋒，蘭長(zhǎng)貴

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 皮膚性病科(成都 610051)

皮膚惡性腫瘤好發(fā)于中老年人群，病程普遍較長(zhǎng)[1]，全身各部位均可發(fā)病，超過半數(shù)的患者發(fā)生于頭面頸部，病理類型多樣，基底細(xì)胞癌最常見[2]，目前認(rèn)為手術(shù)切除仍是大部分皮膚惡性腫瘤的首選治療[3]。Mohs顯微描記手術(shù)是近年發(fā)展起來的將快速冰凍病檢與外科手段相結(jié)合的治療非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠?yàn)樽詈侠泶_定切除范圍提供科學(xué)依據(jù)[4-5]。筆者對(duì)258例Mohs手術(shù)治療的非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤病例進(jìn)行回顧性分析，旨在了解皮膚惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)，探討Mohs顯微描記手術(shù)的療效和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院皮膚科于2005年8月至2016年12月收治的皮膚惡性腫瘤患者共258例，其中男123例，女135例，年齡35～92歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理復(fù)查符合皮膚惡性腫瘤的診斷；收住院完善檢查后行Mohs手術(shù)；取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷黑色素瘤患者；經(jīng)病理檢查、免疫組織化學(xué)檢查無法確診的患者；因死亡或失訪致資料不全患者。

1.2 方法

根據(jù)患者病情選擇實(shí)施局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。距離腫瘤邊緣2 mm處做標(biāo)記為平行手術(shù)切口線，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)Mohs顯微描記手術(shù)。用絲線標(biāo)記腫瘤邊緣方向，拍照記錄，分割標(biāo)本并冷凍切片，病理醫(yī)師閱片。根據(jù)病理檢查存在的殘存腫瘤組織，進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的擴(kuò)大切除，一般外擴(kuò)1 mm重復(fù)上述步驟，直至所有切片內(nèi)均無腫瘤細(xì)胞。所有切除組織(包括術(shù)中冰凍檢查剩余組織)均做石蠟病理，復(fù)檢邊緣及基底有無腫瘤殘余。觀察術(shù)后傷口愈合情況。所有病例隨訪1～5年觀察有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

258例非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤病例中，病理分型前3位為基底細(xì)胞癌123例(47.67%)、鱗狀細(xì)胞癌69例(26.74%)、鮑溫病21例(8.14%)，不同性別患者腫瘤類型分布不同。發(fā)病年齡32～92(52.86±14.83)歲，其中<40歲21例(8.14%)，40～50歲30例(11.63%)，50～60歲72例(27.91%)，≥60歲135例(52.33%)。病程1月～30年，平均48.87個(gè)月，其中≤1年者39例(15.12%)，1～5年者123例(47.67%)，≥5年者96例(37.21%)。發(fā)病部位以頭面頸部177例(68.6%)居首位，其次為軀干及外陰部57例(22.1%)，最少為四肢部位24例(9.3%)(表1)。

表1 258例皮膚惡性腫瘤患者臨床特點(diǎn)

2.2 手術(shù)資料

258例患者中，采用局部麻醉96例(37.21%)，神經(jīng)阻滯麻醉48例(18.60%)，全身麻醉114例(44.19%)。切口關(guān)閉方式，采用直接縫合27例(10.46%)，鄰位皮瓣修復(fù)192例(74.42%)，游離皮片移植39例(15.12%)。250例手術(shù)切口Ⅰ期愈合(96.9%)，皮瓣或皮片全部成活，8例Ⅱ期愈合(3.1%)。隨訪1～5年,5例復(fù)發(fā)(1.94%)(表2)。

表2 258例皮膚惡性腫瘤患者手術(shù)情況[n(%)]

3 討論

由于人口老齡化、環(huán)境污染、紫外線照射等多方面因素，黃種人群中皮膚腫瘤的發(fā)生率日益升高。本研究對(duì)258例非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)基底細(xì)胞癌仍是最常見的皮膚惡性腫瘤，其次為鱗狀細(xì)胞癌、鮑溫病(原位鱗癌)、角化棘皮瘤和乳房外Paget病。基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌所占比例與新疆地區(qū)[6]、云南地區(qū)[7]及既往成都地區(qū)[8]報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致，但與高天文等[9]報(bào)道存在較大差異。分析原因，可能與樣本量大小及樣本選擇偏倚有關(guān)(本研究未納入部分皮膚惡性腫瘤如黑色素瘤、皮膚轉(zhuǎn)移癌和淋巴瘤等)，同時(shí)地區(qū)自然環(huán)境和人群遺傳的差異對(duì)皮膚惡性腫瘤的影響還需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，258例病例中總體性別無明顯差異，>90%的患者發(fā)病年齡>40歲，平均發(fā)病年齡52.86歲，平均病程約4年，提示中老年仍是惡性皮膚腫瘤的主要發(fā)病人群，其中鮑溫病、乳房外Paget病和疣狀癌的發(fā)病年齡相對(duì)較大，可能與累積紫外線照射劑量、皮膚功能減退及慢病毒感染等因素相關(guān)。258例患者中皮膚惡性腫瘤發(fā)生于頭面頸部者占68.6%，其中包含82.92%的基底細(xì)胞癌和65.22%的鱗狀細(xì)胞癌患者，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[6]，提示紫外線照射在惡性皮膚腫瘤發(fā)病中起重要作用。

Mohs顯微描記手術(shù)作為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家治療非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤的常規(guī)手段，近年來在國(guó)內(nèi)得到大力推廣和發(fā)展。它的原理是基于皮膚腫瘤為連續(xù)性單一灶性腫瘤，因此在術(shù)中可以實(shí)時(shí)觀察手術(shù)標(biāo)本，判斷所有側(cè)面和底面有無殘余腫瘤，能定向切除殘余腫瘤，從而最大程度地滿足患者對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)并保留美觀的需要[10-11]。本研究中絕大部分皮膚惡性腫瘤發(fā)生于頭面頸部，面部功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且暴露部位對(duì)美容要求較高，因此Mohs手術(shù)就成為首選治療手段，傷口Ⅰ期愈合率達(dá)96.9%，療效滿意。

復(fù)發(fā)患者中，1例基底細(xì)胞癌和1例鱗狀細(xì)胞癌均為術(shù)后2年復(fù)發(fā)，再次行Mohs手術(shù)后隨訪2年未見復(fù)發(fā)。1例隆突性皮膚纖維肉瘤患者為術(shù)后3年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤累及深部脂肪組織。根據(jù)Mohs手術(shù)原理，如果在切片的表皮側(cè)有殘余腫瘤，表明手術(shù)廣度不夠；如果在真皮或脂肪側(cè)有殘余腫瘤，表明手術(shù)深度不夠；如果切片局部有大量炎癥細(xì)胞聚集，也應(yīng)按殘余腫瘤判斷[12]。此例復(fù)發(fā)患者提示，對(duì)于隆突性皮膚纖維肉瘤這類侵襲性生長(zhǎng)的惡性腫瘤，閱片時(shí)尤其應(yīng)注意其浸潤(rùn)深度。本研究還發(fā)現(xiàn)，采取Mohs手術(shù)切除的皮損面積常常會(huì)大于傳統(tǒng)手術(shù)方式，在乳房外Paget病的病例中這種現(xiàn)象尤為顯著，有效切緣可距離皮損邊緣達(dá)2～4 cm。2例乳房外Paget病復(fù)發(fā)患者均為高齡男性，第一次手術(shù)已切除了近一半的陰阜、陰囊及部分陰莖組織，患者無法耐受再次手術(shù)，最終筆者采用Mohs顯微描記手術(shù)聯(lián)合PDT光動(dòng)力治療取得了滿意的效果。

綜上所述，Mohs顯微描記手術(shù)可以作為非黑素瘤性惡性皮膚腫瘤的首選治療方案，特別是位于頭面頸部者療效可靠。