徐向東，朱小虎，黃 楊 ，闞競宇

1.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科(成都 610500)；3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科(成都 610500)

下肢動脈病變是2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)常見并發(fā)癥之一，其早期動脈病變主要累及大動脈以下的中小血管，如脛前、脛后及足背動脈，又以足背動脈最顯著[1]。有研究[2]報道，下肢動脈硬化與心、腦血管疾病聯(lián)系密切，T2DM患者一旦發(fā)生下肢動脈病變，其心腦血管相關(guān)疾病的發(fā)生率及病死率也會隨之增高。因此對T2DM患者下肢動脈病變的早期評估具有重要臨床意義，既能減少T2DM患者的下肢致殘率，也能盡早預(yù)防患者心腦血管事件的發(fā)生。心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)是指位于心肌與心包臟層之間的脂肪組織，在生理情況下，EAT約占心臟質(zhì)量的20%，在不同心肌表面的脂肪組織厚度的約1～15 mm[3]。EAT屬于白色脂肪，具有儲能功能，其容積的增加與脂代謝紊亂關(guān)系密切[4]；同時白色脂肪能夠產(chǎn)生大量的炎性趨化因子，參與血管炎、內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化及血栓的形成[5]。本研究旨在利用超聲測量EAT厚度，探討EAT厚度變化與T2DM下肢動脈病變是否存在相關(guān)性，以期為臨床早期評價T2DM下肢動脈病變提供一種新的輔助檢查指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年5月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為T2DM的住院患者200例為研究對象，性別不限；年齡47～79歲(64.54±7.30)歲。根據(jù)下肢動脈是否發(fā)生病變分為下肢動脈病變組和無病變組；再根據(jù)下肢動脈狹窄程度將病變組進(jìn)一步分為輕、中、重度狹窄組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》；2)排除其他先天性及后天性慢性疾病，如嚴(yán)重肝、腎、肺部疾病，高血壓、冠心病、先天性心臟病、器質(zhì)性心臟瓣膜病等其他心血管疾病。下肢動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：以IMT≥1.0 mm為增厚，內(nèi)壁粗糙、管壁中層鈣化、斑塊形成、管腔狹窄或閉塞及管腔內(nèi)血流頻譜為兩相波或單相波[6]。下肢動脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查指南》[7]：輕度狹窄:狹窄率<50%，或收縮期峰值流速150～200 cm/s；中度狹窄:狹窄率50%～75%,或收縮期峰值流速200～400 cm/s；重度狹窄：狹窄率>75%，或收縮期峰值流速>400 cm/s。狹窄率以直徑狹窄率表示，病變處與相鄰近側(cè)正常動脈段相比較。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用GE-Logic vivid E9、Mindray-Resona 7超聲診斷儀，探頭選用M5Sc心臟探頭，頻率2～5 MHz與9 L高頻探頭，頻率5～10 MHz。

1.2.2 T2DM下肢動脈病變相關(guān)危險因素檢查 對入選患者進(jìn)行病史采集，測量腹圍、身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)；空腹抽取靜脈血，測定血脂[包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]。

1.2.3 EAT厚度測定 受檢者左側(cè)臥位，探頭置于胸骨左側(cè)及心尖處，顯示心臟的胸骨旁左室長軸切面及心尖四腔心切面，于左室長軸切面顯示右室前壁EAT(圖1)，心尖四腔心切顯示心尖切跡處EAT。測量時要求取樣線分別垂直于右室前壁及心尖，利用M型超聲于收縮末期測量心外膜與心包臟層間的脂肪厚度，測量3個心動周期的EAT厚度，并取平均值[8](圖2)。

圖1 右室前壁EAT示意圖

圖2 右室前壁EAT厚度測量

1.2.4 下肢動脈檢查 檢查方法：受檢者取仰臥或俯臥位，對腘、脛前、脛后及足背動脈行橫斷面和縱切面檢查，測量血管內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度(IMT)；觀察有無斑塊及斑塊位置、數(shù)目、大小及回聲特點；評估管腔狹窄程度；觀察管腔內(nèi)血流充盈情況，血流頻譜形態(tài)，測定血流參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 下肢動脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

入選的200例T2DM患者中下肢動脈病組157例，其中輕度狹窄85例，中度狹窄47例，重度狹窄25例；無病變組43例。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組病例基本資料比較

2.2 兩組病例EAT厚度及物理、生化指標(biāo)檢查結(jié)果比較

下肢動脈病變組右室前壁及心尖EAT厚度較無病變組增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間TC、HDL及LDL的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而BMI及TG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組病例EAT厚度及相關(guān)物理、生化指標(biāo)比較

2.3 EAT與下肢動脈狹窄率及危險因素的相關(guān)性分析

下肢動脈病變組中右室前壁及心尖EAT厚度與下肢動脈狹窄率呈正相關(guān)(r分別為0.749、0.675，P<0.05)；隨EAT厚度增大，下肢動脈狹窄率越高(圖3)。右室前壁及心尖EAT厚度與年齡、BMI、TG、HDL無相關(guān)性(P>0.05)，但與TC及LDL存在相關(guān)性(P<0.05)(表3)。

圖3 右室前壁EAT與下肢動脈狹窄率的直線回歸散點圖

表3 EAT厚度與相關(guān)危險因素的Spearman相關(guān)性分析

2.4 EAT的Logistic回歸分析

給差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素賦值，TC：<3.10 mmol/L=0，3.10～5.69 mmol/L=1，>5.69 mmol/L=2；HDL：≤2.06 mmol/L=0，>2.06 mmol/L=1；LDL：≤3.36 mmol/L=0，>3.36 mmol/L=1；EAT：按百分比賦值，<25%=0，25%～50%=1,51%～75%=2，>75%=3。將上述因素與因變量(下肢動脈病變組=1，無病變組=0)進(jìn)行Logistic回歸分析，得出下肢動脈病變組與無病變組間右室前壁EAT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Wald=21.951，OR=4.088，P<0.001)；兩組間心尖EAT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Wald=20.443，OR=3.651，P<0.001)。

2.5 不同狹窄程度組的EAT厚度比較

輕、中、重度狹窄組的右室前壁及心尖部EAT較下肢動脈正常組均增厚。 對輕、中、重度狹窄組及無病變組的右室前壁和心尖部EAT厚度進(jìn)行方差分析，得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分別為75.380、63.402，P均<0．05)。且下肢動脈病變組中，隨狹窄程度增加，EAT逐漸增厚，各組間EAT厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05) (表4)。

表4 病變組中不同狹窄程度組間的EAT厚度比較

2.6 超聲測量EAT對T2DM下肢動脈病變的評價

超聲心動圖測得右室前壁EAT厚度評價T2DM下肢動脈病變的ROC曲線下面積為0.865(95%CI：0．807～0．922，P<0．05)，診斷最佳截斷值為7.63(靈敏度83.4%, 特異度79.1%)；測得心尖部EAT厚度評價T2DM下肢動脈病變的ROC曲線下面積為0.878(95%CI： 0．829～0．926，P<0．05), 診斷最佳截斷值為6.86,(靈敏度85.4%, 特異度81.4%)(圖4)。

圖4 右室前壁及心尖EAT預(yù)測T2DM下肢動脈病變的ROC曲線圖

3 討論

下肢動脈病變是T2DM常見并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致動脈管腔狹窄和閉塞，甚至發(fā)生壞疽、致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其病理改變與非T2DM患者基本相似，均為早期內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使動脈粥樣硬化及斑塊形成[9]，繼而動脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體供血不足，嚴(yán)重者可發(fā)生壞疽，甚至致殘。由于T2DM患者存在糖、脂代謝紊亂，在長期高血糖作用下，血管壁上的蛋白質(zhì)發(fā)生糖化，糖基化終末產(chǎn)物增加，使血管壁的結(jié)構(gòu)蛋白發(fā)生改變，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)-中膜增厚、管壁順應(yīng)性降低，粥樣斑塊形成，促使管腔狹窄[10]；又因脂代謝紊亂，血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，侵入動脈壁的膽固醇、低密度脂蛋白等脂質(zhì)與平滑肌細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞反應(yīng)可形成粥樣斑塊，并繼發(fā)血栓形成，使管腔進(jìn)一步狹窄或閉塞[11]。因此T2DM患者下肢動脈病變的發(fā)生率較非T2DM患者高，發(fā)病更早，進(jìn)展更快。

在157例T2DM下肢動脈病組中，足背動脈受累居多，且更嚴(yán)重，其次是脛前、后動脈，與糖尿病下肢血管并發(fā)癥主要為中小血管病變，尤其是足背動脈相符[15]。本研究結(jié)果提示，T2DM下肢動脈病變組和無病變組的TC、HDL及LDL的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明T2DM下肢動脈粥樣硬化與TC、HDL及LDL存在關(guān)聯(lián)[16]。本研究還對EAT與T2DM下肢動脈病變的危險因素進(jìn)行了相關(guān)性分析，得出右室前壁及心尖EAT厚度變化與TC、LDL呈正相關(guān)，表明EAT厚度在一定程度上與血脂水平相關(guān)，這也符合Chechi等[17]的研究結(jié)論，即EAT厚度與膽固醇、低密度脂蛋白含量相關(guān)。

選擇ROC曲線左上方約登指數(shù)最大的截斷值為最佳診斷值，以曲線下面積(AUC)0.7～0.9表示試驗準(zhǔn)確性較高[18]。本研究中以超聲測量右室前壁及心尖EAT厚度預(yù)測T2DM下肢動脈病變的ROC曲線下面積分別為0.865、0.878，診斷最佳截斷值分別為7.63 mm、6.86 mm，提示當(dāng)T2DM患者右室前壁EAT厚度>7.63 mm或心尖EAT厚度>6.86 mm時，T2DM患者發(fā)生下肢動脈病變風(fēng)險性增高。根據(jù)此研究結(jié)果，在臨床工作中，若發(fā)現(xiàn)右室前壁和心尖任意一處的EAT厚度高于臨界指標(biāo)時可提示T2DM患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險性增高，應(yīng)更積極地給予T2DM患者臨床干預(yù)，防止下肢動脈病變的發(fā)生。

目前對人體脂肪數(shù)量的評價方法較多，最簡單的是人體直接測量法,如腹圍、腰臀比、BMI等，這些方法雖測量快速、簡單無創(chuàng),但不能直接測量腹內(nèi)和皮下脂肪，對內(nèi)臟性脂肪尤其是EAT的評測準(zhǔn)確性差。CT、MRI對內(nèi)臟性脂肪，尤其是EAT的判斷準(zhǔn)確性高，但存在耗時長，費用高，輻射等缺點，不利于隨訪和基礎(chǔ)醫(yī)院開展。在成人中，EAT主要集中于房室溝、室間溝位，心室周圍(如右室游離前壁和左室心尖部)[19]，有利于超聲心動態(tài)圖的觀察。而且有研究表明，超聲心動圖對EAT的觀察結(jié)果與CT、MRI結(jié)果具有良好的相關(guān)性[20]。因此超聲心動圖能清晰的觀察到EAT的分布情況、較準(zhǔn)確測量EAT厚度，同時具有重復(fù)性好、無創(chuàng)、便捷、廉價的特點，可見超聲心動圖是檢測EAT厚度較好的方法。

綜上所述，EAT厚度與T2DM患者下肢動脈病變程度呈正相關(guān)，右室前壁EAT>7.63 mm或心尖EAT>6.86 mm時提示T2DM患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險增高。超聲心動圖能準(zhǔn)確檢測EAT厚度，且無創(chuàng)、便捷、廉價，因此利用超聲檢測的EAT厚度可作為T2DM下肢動脈病變的評價指標(biāo)之一。本研究為回顧性研究，EAT早期評價T2DM下肢動脈病變的應(yīng)用價值還需前瞻性研究進(jìn)一步明確。