何 偉， 張永洪， 李 軍，張 斐， 楊 宇，陳龍平，原慶會

1.綿陽市中心醫(yī)院 麻醉科(綿陽 621000)；2.綿陽市中心醫(yī)院 病理科(綿陽 621000)

胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，恢復快，為肺癌的手術治療方法開辟了一條新的途徑。但術后劇烈疼痛嚴重影響患者通氣功能，可導致肺不張、高碳酸血癥和肺部感染等并發(fā)癥[1]。圍術期疼痛管理是胸腔鏡手術加速康復外科(ERAS)的重要環(huán)節(jié)[2]。2016年，F(xiàn)orero等[3]首次報道了豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESP)用于治療胸背部神經(jīng)病理性疼痛，并獲得了良好的效果。本研究擬通過觀察ESP對胸腔鏡肺葉切除術患者阿片藥物用量的節(jié)儉作用及對外周血T淋巴細胞亞群的影響，探討ESP在胸腔鏡外科ERAS中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9-12月在綿陽市中心醫(yī)院行擇期胸腔鏡肺葉切除術的患者為研究對象，納入標準：1)年齡18～65歲；2)疑診為肺癌或直徑>3 cm的肺部良性包塊患者；3)ASA分級Ⅰ～Ⅲ 級；4)心功能Ⅰ級、Ⅱ級(NYHA分級)。排除標準：1)凝血功能障礙者；2)對局麻藥或者阿片類藥物過敏者；3)拒絕行ESP阻滯患者；4)慢性疼痛、精神病史者；5)嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；6)慢性支氣管炎、COPD疾病病史者；7)出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥導致住院時間延長者。共納入研究對象40例，男27例，女13例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和豎脊肌平面阻滯組(ESP組)，每組20例。對照組實施全憑靜脈麻醉，ESP組采用羅哌卡因單次預先行T5豎脊肌平面阻滯+全憑靜脈麻醉，術后由未參與試驗的研究人員進行觀察隨訪。兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、手術時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究為隨機對照雙盲試驗， 經(jīng)過綿陽市中心醫(yī)院倫理道德委員會批準，所有研究患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料及手術情況比較

1.2 麻醉方法

所有患者行常規(guī)心電監(jiān)護，建立上肢靜脈通道，局麻下行左橈動脈穿刺和直接動脈壓(ABP)監(jiān)測。麻醉誘導：對照組給予0.02 mg/kg咪達唑倉+ 0.4 μg/kg舒芬太尼+1.5 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg維庫溴銨，誘導后進行雙腔支氣管插管，纖支鏡對位成功后行機械通氣控制呼吸，設置潮氣量為5～6 mL/kg，呼吸頻率為12～18次/min，吸呼時間比為1∶2，PEEP設置為6 cm H2O，維持PETCO2在30～35 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚+瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷給予舒芬太尼和維庫溴銨，根據(jù)術中麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度以及舒芬太尼和維庫溴銨的用量，手術結(jié)束開始關胸時停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。ESP組于麻醉誘導前30 min在麻醉準備間由專門的麻醉醫(yī)師完成T5患側(cè)ESP，麻醉誘導和維持同對照組。兩組患者手術結(jié)束后于自主呼吸恢復滿意后拔除氣管導管，并立即給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，送蘇醒室觀察后送回病房。

1.3 ESP方法

參照文獻[4]：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，操作區(qū)常規(guī)消毒，使用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描T4棘突，探頭外移2 cm至T5橫突(圖1)，由內(nèi)向外清晰顯示T5橫突、豎脊肌、菱形肌和斜方肌，以平面內(nèi)進針，針尖觸及T5橫突骨質(zhì)時退針少許，將0.5%羅哌卡因30 mL注入到患者豎脊肌與T8橫突間隙。

圖1 旁正中矢狀位T5橫突聲像圖(平面內(nèi))

1.4 術后鎮(zhèn)痛

兩組患者手術結(jié)束拔管后即刻給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液為0.25 mg/mL嗎啡，持續(xù)輸注量為0.25 mg/h，患者自控量為1 mg，鎖定時間為10 min，24 h總量不超過144 mg。

1.5 觀察項目

記錄術中舒芬太尼、瑞芬太尼的用量；記錄術后2、4、6、12、24、48 h的VAS 評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，嗎啡輸注總量；觀察術后煩躁、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制(SpO2<90%或RR<10次/分)等不良反應發(fā)生情況；采用流式細胞儀測定麻醉前、術畢及術后12、24和48 h外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及皮質(zhì)醇水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 ESP對術中舒芬太尼、瑞芬太尼及術后嗎啡用量的節(jié)儉作用

與對照組相比，ESP組術中舒芬太尼、瑞芬太尼的用量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)；術后12、24、48 h嗎啡用量分別減少48.1%、41.5%和38.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12、24、48 h PCA總次數(shù)和PCA有效次數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者術中及術后阿片藥物使用情況比較

表3 兩組患者術后PCA總次數(shù)和PCA有效次數(shù)比較

2.2 鎮(zhèn)痛期間患者不良反應發(fā)生情況

ESP組患者術后4、6、12、24、48 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出現(xiàn)煩躁和惡心嘔吐的患者數(shù)量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、嗜睡和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平比較

兩組患者麻醉前、術畢，血漿皮質(zhì)醇濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但術后兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平均明顯升高，對照組術后12、24、48 h血漿皮質(zhì)醇濃度明顯高于ESP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者血漿皮質(zhì)醇變化比較

2.4 兩組患者T淋巴細胞亞群變化

與麻醉前相比，術畢，術后12、24和48 h，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后 24 h ESP組 CD4+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后48 h ESP組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者T淋巴細胞亞群變化比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

ERAS理念中圍術期疼痛管理的關鍵不僅要求術中、術后充分鎮(zhèn)痛，而且還需要減少阿片類藥物的用量，降低其副作用，因此聯(lián)用多種鎮(zhèn)痛技術的多模式鎮(zhèn)痛越來越受到人們的關注[5-6]。

胸腔鏡肺葉切除術創(chuàng)傷小，但術后疼痛程度與開胸手術相似，阿片類藥物對術后鎮(zhèn)痛有明顯改善作用，但要達到完善的術后鎮(zhèn)痛，需要增加阿片類藥物劑量，導致惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應的增加。因此，在聯(lián)用其他鎮(zhèn)痛手段方面人們進行了一些嘗試，如硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)。以上兩種鎮(zhèn)痛方式均可減少阿片類藥物用量，但胸段硬膜外阻滯有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫和脊髓損傷的風險，凝血功能異?；蛘趹每鼓幬锏幕颊呓?，胸椎旁神經(jīng)阻滯也有發(fā)生氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、全脊麻等風險，以上兩種方式操作難度系數(shù)較高，不利于初學者掌握[7-8]。

2016年，F(xiàn)orero等[9]首次報道了將ESP應用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，將0.5%羅哌卡因20 mL注射于豎脊肌深部的T5橫突上,可阻滯同側(cè)T3-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。新鮮尸體的解剖和影像學研究[10]表明,將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過肋間內(nèi)肌和肋間外肌,經(jīng)過肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位來達到相應鎮(zhèn)痛效果,甚至有一部分局麻藥物可以到達椎旁區(qū)域達到抑制內(nèi)臟疼痛的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除術患者術前預先給予超聲引導下豎脊肌平面阻滯，可以顯著減少術中舒芬太尼、瑞芬太尼和術后嗎啡用量，且鎮(zhèn)痛期間PCA按壓總次數(shù)和有效次數(shù)均降低，表明ESP具有良好的鎮(zhèn)痛作用；同時，患者術后煩躁、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率降低。血漿皮質(zhì)醇可反映機體應激反應水平，本研究結(jié)果表明，與對照組比較，ESP組術后4、6、12、24和48 h VAS評分明顯降低，術后12、24、48 h血漿皮質(zhì)醇濃度顯著低于對照組，也反映胸腔鏡肺葉切除術后患者豎脊肌平面阻滯可抑制傷害性刺激的傳入，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。

CD4+具有輔助和誘導其前體細胞的功能，在抗腫瘤、抗感染中起著積極的作用，CD8+具有負調(diào)節(jié)效應，并能抑制B細胞產(chǎn)生抗體，CD4+/CD8+比例的恒定維持著細胞免疫反應的平衡。胸部手術后呼吸道感染發(fā)生率較高，良好的鎮(zhèn)痛可促進術后咳嗽、排痰，預防術后肺部感染。同時，鎮(zhèn)痛應盡量減低免疫抑制，以上手段均有利于促進患者恢復。本研究兩組術后均呈現(xiàn)不同程度的免疫抑制，且對照組免疫抑制程度較ESP組更甚。阿片類藥物具有細胞免疫抑制作用[11]，ESP組舒芬太尼、瑞芬太尼、嗎啡的使用量均較對照組顯著減少；ESP減少了疼痛刺激的傳入，從而減少交感神經(jīng)興奮，血漿皮質(zhì)醇分泌減少，皮質(zhì)醇等應激激素可抑制細胞免疫[12]。ESP對胸腔鏡肺葉切除術中阿片藥物用量具有明顯節(jié)儉作用和有效減少圍術期應激反應、減低免疫抑制的作用，提高了圍術期患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，有利于術后患者的恢復。

綜上所述，全麻復合ESP對胸腔鏡肺葉切除術患者術中、術后的疼痛管理具有重要作用，可顯著降低阿片類藥物用量，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減輕手術麻醉應激反應，降低手術創(chuàng)傷免疫抑制，利于患者康復，且操作簡單，安全有效，值得在臨床推廣應用。