關(guān) 靜，杜飛舟，魏 萌，彭艷梅，陳 翼△

1. 解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射科(成都 610083)；2. 解放軍昆明總醫(yī)院(昆明 650032)

原發(fā)性肝淋巴瘤(primary hepatic lymphoma, PHL)是指病變起源于肝臟內(nèi)淋巴組織及殘留造血組織的惡性腫瘤[1]，且病灶僅局限在肝臟內(nèi)，沒(méi)有其他部位浸潤(rùn)，無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大，無(wú)外周血淋巴浸潤(rùn)，病理分型以彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤為主，約占肝臟所有淋巴瘤的90%以上，比較少見(jiàn)的為T(mén)細(xì)胞型淋巴瘤，僅占5%～10%[2]。PHL可見(jiàn)于任何年齡，男性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)癥狀，也可出現(xiàn)消化道、淋巴瘤癥狀，如食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、右上腹疼痛、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等，部分患者還會(huì)出現(xiàn)黃疸、肝臟腫大[3]。近年來(lái)，PHL發(fā)病率逐漸增高，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單一影像檢查診斷較困難，誤診率較高，很難與肝內(nèi)其他腫瘤鑒別，需聯(lián)合多種影像檢查才能提高對(duì)本病的診斷符合率。本文回顧分析21例PHL患者的完整臨床資料和影像表現(xiàn)，以期能夠進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和解放軍昆明總醫(yī)院2008年3月至2017年12月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)的21例PHL患者的臨床資料，其中男17例，女4例，年齡31～69(53.34±4.17)歲。就診原因主要為右上腹隱痛或脹痛伴腹瀉、乏力患者19例，2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位。16例患者病灶位于肝右葉，5例患者位于肝左葉，其中3例患者左右葉均有病灶，病灶為圓形或類(lèi)圓形，最大者直徑約13.7 cm，最小者直徑約2.3 cm，平均(5.6±1.3)cm。所有患者血清乳酸脫氫酶(LDH)水平均高于正常，甲胎蛋白(AFP)陰性，患者在手術(shù)前先行CT和MRI檢查，然后再行PET/CT檢查，21例患者的病例資料收集完整。

1.2 CT檢查

檢查前6 h禁食，掃描設(shè)備為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Healthcare Discovery 64排螺旋CT，掃描層厚2.5 mm，間隔2 mm，設(shè)定管電壓為120 kV，管電流為165 mAs，檢查先行上腹部平掃，然后行肝臟增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器靜脈注射對(duì)比劑，對(duì)比劑為非離子型碘海醇注射液，成人注射劑量80～100 mL，注射速度約為2.5～3.0 mL/s。檢查完成后，圖像經(jīng)重建后傳輸?shù)结t(yī)生工作站，診斷醫(yī)師記錄病灶位置、大小、密度、強(qiáng)化程度、病灶與周?chē)８谓M織分界情況。

1.3 MRI檢查

檢查前6 h禁食，檢查設(shè)備采用德國(guó)SIEMENS公司MAGNETOM Verio 3.0T全身超導(dǎo)型MR掃描儀，患者仰臥位行腹部檢查，線圈采用體部相控陣線圈，運(yùn)用呼吸門(mén)控技術(shù)行腹部分段屏氣掃描。檢查先行快速小角度激發(fā)成像序列(FLASH)T1加權(quán)(T1WI)的橫斷位掃描、快速自旋回波序列(TSE)T2加權(quán)(T2WI)的橫斷位掃描，層間厚3 mm，層間距1.2 mm，矩陣256×256。再行擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、FLASH序列T1WI+FS的Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，層間厚3 mm，層間距2 mm，圖像矩陣256×256，成人Gd-DTPA注射劑量為0.2 mmol/kg，注射速度約2.0～3.0 mL/s。

1.4 PET/CT檢查

檢查前6 h禁食，醫(yī)生接診后由護(hù)士測(cè)量患者空腹血糖，要求患者血糖水平控制在2.4～11.2(5.05±1.86)mmol/L。顯像劑為常用顯像劑18F-FDG，成人注射劑量為5 MBq/kg，通過(guò)靜脈注射給藥，注藥后患者安靜休息60 min再行全身PET/CT掃描及上腹部肝臟延遲掃描。

顯像劑18F-FDG的合成原材料由北京原子高科公司提供，經(jīng)解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院MINItrace system回旋加速器合成，顯像設(shè)備為解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自行購(gòu)買(mǎi)的美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Discovery ST 16排PET/CT掃描儀，設(shè)定管電壓為120～140 kV，管電流為100～250 mAs，旋轉(zhuǎn)速度為0.8 s/圈，掃描層厚為1.25 mm，采用3D方式進(jìn)行采集，圖像重建采用FORE迭代方式進(jìn)行，斷層分辨率為4 mm FWHM。

1.5 圖像分析

由3位高年資影像專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同閱片，并結(jié)合患者的臨床資料，觀察患者肝臟病灶的多種影像表現(xiàn)，CT和MRI檢查圖像主要是記錄病灶的位置、形狀、大小、密度、信號(hào)強(qiáng)度、強(qiáng)化模式與強(qiáng)化程度、與周?chē)８谓M織分界情況。PET圖像分析主要是采用半定量法對(duì)病灶放射性濃聚程度分析，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件選病灶放射性濃聚最大層面勾畫(huà)病灶的感興趣區(qū)(ROI)，本底選取病變臨近部位正常肝組織與病灶等大ROI，分別測(cè)量?jī)蓚€(gè)ROI內(nèi)平均放射性計(jì)數(shù)，最后計(jì)算靶/靶本底比值(SUV)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝淋巴瘤MRI影像特征

MRI平掃示病灶18例T1加權(quán)圖像呈低信號(hào)，3例為高信號(hào)；18例T2加權(quán)圖像呈高信號(hào)，3例為稍高信號(hào)；17例DWI圖像呈低信號(hào)，4例為稍低信號(hào)；T2WI+FS圖像21例患者肝臟內(nèi)病灶呈高信號(hào)，T1WI+FS增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，病灶周邊明顯強(qiáng)化，內(nèi)部輕、中度強(qiáng)化，門(mén)脈期強(qiáng)化下降明顯，延遲期內(nèi)部可見(jiàn)“血管漂浮征”，病灶呈稍低信號(hào)(圖1)。

圖1 肝淋巴瘤MRI影像

PET/CT檢查所見(jiàn)，正常肝臟本底SUV值為1.95±1.75，肝淋巴瘤為19.04±1.80；正常肝本底為所有病灶均可見(jiàn)放射性攝取異常濃聚，直徑較大者放射性分布不均勻，直徑較小者放射性分布均勻，SUV值最大為22，最小為4.4，平均值為12.6；延遲1 h PET/CT顯像示正常肝臟本底SUV值為1.61±0.84，肝淋巴瘤為19.23±4.53(表1)；所有病灶的SUV值均不同程度升高(圖2)。PET/CT檢查開(kāi)始時(shí)期和延遲1 h的肝淋巴瘤SUV值均高于正常肝臟本底(P<0.05)(表1)。

表1 21例肝淋巴瘤PET/CT檢查SUV值比較

注：與同時(shí)期正常肝組織比較，*P<0.05

圖2 肝淋巴瘤PET/CT影像注：A：PET/CT肝臟掃描示正常肝組織與肝淋巴瘤本底的對(duì)比；B：PET顯像后示病灶放射性攝取異常濃聚，SUV值最高為14.5

病理結(jié)果顯示，18例為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，主要是彌漫大B細(xì)胞型，僅3例為T(mén)細(xì)胞型；大體標(biāo)本切面呈灰白、灰黃、灰黑等顏色，腫塊內(nèi)部為實(shí)性且質(zhì)軟，呈魚(yú)肉樣狀態(tài)，瘤內(nèi)可見(jiàn)成熟的脂肪組織，鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失(圖3)；腫瘤細(xì)胞內(nèi)可檢測(cè)到HCV基因組，可能與肝臟慢性局部炎癥、淋巴細(xì)胞受到肝炎病毒損壞有關(guān)，可能起源于肝臟匯管區(qū)內(nèi)的淋巴組織。

圖3 肝淋巴瘤手術(shù)及病理標(biāo)本注：A:腫瘤呈灰黑色，切面呈灰黃色;B:HE染色淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失

2.2 肝淋巴瘤CT影像特征

16例患者病灶位于肝右葉，5例患者位于肝左葉，其中3例患者左右葉均有病灶，病灶多為圓形，最大病灶直徑約9.8 cm，最小病灶直徑約2.3 cm，平均為5.1 cm。平掃期、動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期肝淋巴瘤CT值均低于正常肝臟本底(P<0.05)(表2)。即肝內(nèi)低密度或稍低密度影，病灶邊界清楚，密度均勻，CT值低于正常肝組織；CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶邊緣呈輕度強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見(jiàn)“血管漂浮征”，門(mén)脈期病灶邊緣明顯強(qiáng)化，內(nèi)部輕度強(qiáng)化，延遲期病灶強(qiáng)化程度降低，CT值均低于正常肝組織，病灶與正常肝組織分界明顯(圖4)。

表2 21例肝淋巴瘤CT檢查4期CT值比較

注：#為分組效應(yīng)，##為分期效應(yīng)；與同時(shí)期正常肝組織比較，*P<0.05

圖4 肝淋巴瘤CT影像

3 討論

PHL是指病變起源于肝臟內(nèi)淋巴組織及殘留造血組織的惡性腫瘤，可見(jiàn)于任何年齡，男性多見(jiàn)[1]。PHL的病因尚不完全清楚，可能與很多原因有關(guān)，以感染因素為主。PHL發(fā)生的可能激發(fā)因素是T淋巴細(xì)胞免疫監(jiān)視功能喪失，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞不受限制增殖，PHL多伴有肝功能異常[2]。PHL起源于肝淋巴組織和殘留造血組織，以肝竇內(nèi)大量單一形態(tài)的中等大小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。PHL可發(fā)生于任何年齡(5～87歲)，中年人多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性。PHL臨床表現(xiàn)缺乏特征性，最常見(jiàn)癥狀為上腹部不適或隱痛，僅少部分病例沒(méi)有癥狀，通過(guò)體檢偶然發(fā)現(xiàn)[3]。臨床體格檢查中>50%患者可觸及肝臟腫大，10% ～ 20% 的患者可出現(xiàn)黃疸[4]。PHL患者，若出現(xiàn)肝功能失代償和門(mén)脈高壓，則可導(dǎo)致充血性脾腫大[5]。本組21例患者，2例無(wú)癥狀，通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)；11例出現(xiàn)不同程度消化道癥狀，表現(xiàn)為右上腹疼痛伴食欲減退，其中3例出現(xiàn)黃疸，7例肝臟腫大；8例患者表現(xiàn)為發(fā)熱、四肢無(wú)力、消瘦，其中6例伴肝臟腫大。本組21例患者全身觸診均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

PHL的病理分型以彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤為主，約占肝臟所有淋巴瘤的90%以上，比較少見(jiàn)的為T(mén)細(xì)胞型淋巴瘤，僅占5%～10%[6]。免疫組化特征方面，B細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)光譜B細(xì)胞標(biāo)記物CD20和CD79a；T細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD3和CD45RO。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，≥70%的病例肝功能異常，血清學(xué)檢查常伴乳酸脫氫酶(LDH)增高，≥90%的病例β2微球蛋白升高，大多患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均在正常范圍內(nèi)[7-8]。PHL影像表現(xiàn)有3種形式[9]：孤立性病變最多見(jiàn)，約占60%；其次為多發(fā)性病變，約占35%； 彌漫性浸潤(rùn)肝臟罕見(jiàn)，提示預(yù)后較差。病灶好發(fā)于門(mén)靜脈主要分支附近的肝組織，部分病變直接浸潤(rùn)肝內(nèi)匯管區(qū)，這與肝臟淋巴組織的解剖分布有關(guān)。CT平掃大多病灶形態(tài)規(guī)整，多為圓形，邊緣清晰，呈均勻低密度，病灶多密實(shí)，無(wú)包膜，合并出血、壞死、鈣化少見(jiàn)。病灶發(fā)生壞死時(shí)，病灶中央可見(jiàn)更低密度區(qū)。PHL腫瘤為少血供或無(wú)血供病灶，大多數(shù)病灶動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化，門(mén)靜脈期呈輕、中度強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈進(jìn)行性輕、中度延遲強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描見(jiàn)“血管漂浮征”約占75%，這是由于淋巴瘤沿肝臟間質(zhì)生長(zhǎng)，血管穿行于病灶間而不受侵犯，因此認(rèn)為此征象為PHL特征性表現(xiàn)[10]。少數(shù)患者可出現(xiàn)病灶周邊一過(guò)性境界模糊的淡片狀強(qiáng)化，類(lèi)似于肝臟局灶性異常灌注；部分患者病灶可出現(xiàn)向心性充填現(xiàn)象；病灶出現(xiàn)較薄的邊緣強(qiáng)化罕見(jiàn)。MRI檢查方面，與正常肝臟信號(hào)相比，由于PHL病灶細(xì)胞密集度高，富含水分的間質(zhì)成分少，病灶T1加權(quán)圖像為等低信號(hào)，T2加權(quán)圖像信號(hào)多樣，分別呈低、等信號(hào)或中等度高信號(hào)，部分病灶在T2加權(quán)圖像上可見(jiàn)包膜低信號(hào)；病灶在DWI圖像上呈稍高或高信號(hào)，ADC值為(0.69～1.02)×10-3mm/s，平均約為0.82×10-3mm/s。僅極少數(shù)肝臟彌漫性浸潤(rùn)型PHL，表現(xiàn)為彌漫性肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)結(jié)節(jié)，病灶往往<1 cm，T1加權(quán)圖像呈低信號(hào)，T2加權(quán)圖像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，有時(shí)僅表現(xiàn)為肝腫大而無(wú)明顯信號(hào)改變，此種情況MRI與CT難以發(fā)現(xiàn)病變，因此，在判斷淋巴瘤浸潤(rùn)肝臟方面存在著陰性率[11]。PET/CT檢查所見(jiàn)，所有病灶均可見(jiàn)放射性攝取異常濃聚，直徑較大者放射性分布不均勻，直徑較小者放射性分布均勻；延遲顯像，所有病灶放射性濃聚程度均出現(xiàn)不同程度升高，SUV值明顯增大；肝PHL的PET/CT表現(xiàn)具有一定的特征性[12]。

PHL需與以下病變鑒別：1)局灶增生結(jié)節(jié)，平掃呈邊界清楚的低密度，增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期中心瘢痕的延遲強(qiáng)化，可以和肝淋巴瘤鑒別。2)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝臟左葉多見(jiàn)，常伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和鄰近肝臟組織萎縮，CT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期通常無(wú)明顯強(qiáng)化，但有延遲強(qiáng)化的特征，這些特點(diǎn)均不同于肝淋巴瘤。3)肝臟炎性病灶，CT平掃為低密度、邊界不清，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯者如肝膿腫，可見(jiàn)“雙環(huán)征”或“三環(huán)征”，但無(wú)類(lèi)似“血管漂浮征”，與PHL鑒別相對(duì)較易。4)肝臟轉(zhuǎn)移瘤，有原發(fā)腫瘤病史，肝內(nèi)病灶多個(gè)、病灶大小不一，散在分布，平掃可見(jiàn)“靶征”或“牛眼征”，增強(qiáng)后表現(xiàn)為厚壁環(huán)形強(qiáng)化，肝門(mén)區(qū)或腹膜后可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，肝轉(zhuǎn)移瘤邊緣強(qiáng)化較淋巴瘤更明顯，鑒別有時(shí)難度較大，需結(jié)合病史。

PET/CT作為影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)的新型檢查設(shè)備， 能同時(shí)進(jìn)行核素顯像和CT顯像而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)影像融合，將解剖結(jié)構(gòu)影像與功能、代謝、生化影像精準(zhǔn)重疊顯示，使醫(yī)生獲得最全面的信息，對(duì)疾病的定性診斷，尤其是功能性病變的定位和治療計(jì)劃大有幫助[12]。PET/CT顯像與常規(guī)影像設(shè)備CT、MRI檢查相結(jié)合，可為PHL診斷及鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

綜上所述，原發(fā)性肝淋巴瘤CT、MRI、PET檢查表現(xiàn)具有一定的共性特征，其聯(lián)合運(yùn)用可提高肝臟淋巴瘤的診斷水平。