葉根深，忻志鳴，楊陽，余興群，陳繼亮，王蕾

處方點(diǎn)評(píng)既是國家法規(guī)賦予藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的義務(wù)和責(zé)任，也是藥學(xué)人員落實(shí)藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo)、提高臨床合理用藥的重要方式和途徑。按照管理規(guī)定，處方初評(píng)工作由藥師負(fù)責(zé)。然而，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，蚌埠市第一人民醫(yī)院門診藥師初評(píng)結(jié)果存在一定的偏差，容易引起臨床醫(yī)務(wù)人員的爭議，甚至誘發(fā)科室間矛盾。為此，蚌埠市第一人民醫(yī)院藥劑科組織高年資藥師對處方初評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，建立了門診處方雙重點(diǎn)評(píng)模式。

雙重點(diǎn)評(píng)模式人員組成如下：初評(píng)藥師由門診藥師組成，包括高年資主管藥師2人、低年資主管藥師5人，藥劑師5人;再點(diǎn)評(píng)藥師由高年資藥師組成，包括主任藥師1人、副主任藥師1人、高年資主管藥師2人(其中，臨床藥師1人)。工作流程：(1)初評(píng)。每月門診藥師對處方進(jìn)行初評(píng)，匯總初評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)中的不合理處方情形，形成初評(píng)報(bào)告。(2)再點(diǎn)評(píng)。由高年資藥師審核初評(píng)報(bào)告，當(dāng)對初評(píng)結(jié)果有不同意見時(shí)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)閱相應(yīng)處方，進(jìn)行再點(diǎn)評(píng)，修正初評(píng)報(bào)告。(3)反饋、上報(bào)。將修正后的處方初評(píng)報(bào)告反饋給門診藥師，并上報(bào)給醫(yī)務(wù)科。

現(xiàn)總結(jié)2016年3～9月份期間該工作模式的應(yīng)用效果，以便今后更好地開展處方點(diǎn)評(píng)等工作。

1 資料與方法

1.1資料來源及分組回顧性分析蚌埠市第一人民醫(yī)院2016年3--9月份270份處方的雙重點(diǎn)評(píng)模式點(diǎn)評(píng)結(jié)果，初評(píng)及再點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)分別納入初評(píng)組、再點(diǎn)評(píng)組。

1.2方法

1.2.1統(tǒng)計(jì)兩組點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型的處方分布情況 參考《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)[1]，結(jié)合實(shí)際情況，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型分為：(1)合理。(2)不合理，包括①超處方限量;②單張?zhí)幏匠?種;③聯(lián)合用藥不適宜;④選藥不適宜;⑤選藥不適宜、療程偏長;⑥用法不適宜;⑦用藥指征不適宜;⑧用藥指征不適宜、超處方限量;⑨用藥指征不適宜、單張?zhí)幏匠?種;⑩用藥指征不適宜、聯(lián)合用藥不適宜;用藥指征不適宜、用法不適宜。

分別對兩組中點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型的處方數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2.2統(tǒng)計(jì)兩組中不合理處方的科室分布情況 分別對兩組中不合理處方涉及的科室處方數(shù)和構(gòu)成比、用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2.3統(tǒng)計(jì)再點(diǎn)評(píng)組修正作用的總體情況 與初評(píng)組具體點(diǎn)評(píng)內(nèi)容比較，將再點(diǎn)評(píng)組修正作用類型分為：(1)完全認(rèn)同;(2)部分認(rèn)同;(3)部分認(rèn)同、發(fā)現(xiàn)新問題;(4)完全不認(rèn)同;(5)完全不認(rèn)同、發(fā)現(xiàn)新問題。其中，(1)為無修正作用，(2)～(5)為有修正作用，即再點(diǎn)評(píng)組修正了初評(píng)組點(diǎn)評(píng)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)再點(diǎn)評(píng)組修正作用類型及修正的點(diǎn)評(píng)適宜性類型處方分布情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)再點(diǎn)評(píng)組有修正作用處方的疾病分布情況 對再點(diǎn)評(píng)組有修正作用類型及具體修正內(nèi)容涉及的疾病處方數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excel 2003建立初評(píng)組、再點(diǎn)評(píng)組處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果數(shù)據(jù)庫。以SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn);當(dāng)有總例數(shù)n<40或期望頻數(shù)E<1時(shí)，采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型的處方分布情況3～9月份，初評(píng)組中不合理處方為270份，合理處方0份(0%);再點(diǎn)評(píng)組中的為220份，合理處方50份(18.52%);構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.102，P<0.001)。兩組中，存在用藥指征不適宜現(xiàn)象的處方分別為259份(95.93%)、197份(72.96%)，分別占不合理處方數(shù)的95.93%、89.55%。與初評(píng)組比較，再點(diǎn)評(píng)組新發(fā)現(xiàn)超處方限量處方9份(3.33%)，新發(fā)現(xiàn)存在選藥不適宜現(xiàn)象處方4份(1.48%)。見表1。

表1 兩組點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型的處方分布

2.2兩組中不合理處方的科室分布情況與初評(píng)組相比，再點(diǎn)評(píng)組不合理處方的科室總體分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.597，P=0.976)，居于前5位的也為急診內(nèi)科門診、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、糖尿病?？?、消化內(nèi)科。見表2。

與初評(píng)組相比，再點(diǎn)評(píng)組中存在用藥指征不適宜現(xiàn)象處方數(shù)少62份，涉及的主要科室為糖尿病?？坪头奖汩T診(各9份)、眼科(8份)、心內(nèi)科(7份)、內(nèi)分泌科(6份)。再點(diǎn)評(píng)組中，存在超處方限量現(xiàn)象處方共12份(5.45%);與初評(píng)組相比，新發(fā)現(xiàn)超處方限量現(xiàn)象處方9份，涉及腎內(nèi)科、方便門診、老年病科各2份，心內(nèi)科、精神衛(wèi)生科、口腔科各1份。再點(diǎn)評(píng)組中，用法不適宜處方6份(2.73%);與初評(píng)組相比，新發(fā)現(xiàn)用法不適宜處方3份，涉及糖尿病?？啤⒛I內(nèi)科、內(nèi)分泌科各1份。見表3。

表2 兩組中不合理處方的科室分布

注：其他科室指神經(jīng)外科，胸外科，精神衛(wèi)生科，口腔科，骨二科，普外二科，普外一科，血液內(nèi)科，呼內(nèi)一科，急診科，神經(jīng)康復(fù)中心，血液透析中心，專家門診，CT門診，產(chǎn)1科，產(chǎn)科門診，骨三科，呼吸內(nèi)科，燒傷整形外科，外科綜合科

2.3再點(diǎn)評(píng)組修正作用的總體情況與初評(píng)組點(diǎn)評(píng)結(jié)果比較，再點(diǎn)評(píng)組完全認(rèn)同初評(píng)結(jié)果的處方有199份(73.70%);有修正作用的為71份(26.30%)，修正的點(diǎn)評(píng)適宜性類型情況如下：(1)結(jié)合臨床實(shí)踐，宜判定為合理的有50份(18.52%)，其中，用藥指征適宜的有48份，用法適宜的2份。(2)屬于不合理、但對初評(píng)組點(diǎn)評(píng)適宜性類型情況進(jìn)行修正的有21份;具體為①部分用藥指征適宜、但其它用藥指征不適宜的2份;新發(fā)現(xiàn)有其它用藥指征不適宜的處方3份;②修正用法不適宜為用法適宜2份，其中新發(fā)現(xiàn)選藥不適宜且療程偏長1份;③修正用藥指征不適宜為用藥指征適宜，但又新發(fā)現(xiàn)處方中存在其它問題而初評(píng)結(jié)果中未能指出的有14份，包括超處方限量9份，主要為慢病病人用藥超出30 d而未再次注明理由;選藥不適宜、用法不適宜各3份。見表4。

2.4再點(diǎn)評(píng)組有修正作用處方的疾病分布情況與初評(píng)組點(diǎn)評(píng)結(jié)果相比，再點(diǎn)評(píng)組修正作用處方涉及的疾病及用藥情況為：(1)涉及糖尿病的共22份(30.99%)，涉及用藥有抗血小板藥阿司匹林，降脂藥如辛伐他汀、非諾貝特，降壓藥如坎地沙坦等。(2)涉及心腦血管疾病的共17份(23.94%)，包括高血壓6份(8.45%)，高血壓性心臟病5份(7.04%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3份(4.23%)，高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3份(4.23%);涉及用藥有抗血小板藥阿司匹林，降脂藥如辛伐他汀、非諾貝特，鎮(zhèn)靜催眠藥如艾司唑侖，等。(3)涉及眼科等相關(guān)疾病手術(shù)及檢查相關(guān)用藥，如眼科的屈光不正(4份，5.63%)、白內(nèi)障(3份，4.23%)等病人使用妥布霉素、普拉洛芬;外科綜合為腹瀉病人開具甘露醇注射液，神經(jīng)外科為腦干損傷病人開具利多卡因膠漿等。(4)兒科為皰疹病毒性齦口炎患兒開具碳酸氫鈉片、精神衛(wèi)生科為抑郁癥病人開具艾司唑侖片。上述疾病用藥情形中，初評(píng)組認(rèn)為用藥指征不適宜，再點(diǎn)評(píng)組修正為用藥指征適宜，但同時(shí)也新發(fā)現(xiàn)慢性病用藥超出30 d現(xiàn)象。

表3 兩組中不合理處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果適宜性類型的科室分布

注：其他科室指神經(jīng)外科，胸外科，精神衛(wèi)生科，口腔科，骨二科，普外二科，普外一科，血液內(nèi)科，呼內(nèi)一科，急診科，神經(jīng)康復(fù)中心，血液透析中心，專家門診，CT門診，產(chǎn)1科，產(chǎn)科門診，骨三科，呼吸內(nèi)科，燒傷整形外科，外科綜合科

表4 再點(diǎn)評(píng)組修正作用的總體情況

3 討論

3.1雙重點(diǎn)評(píng)模式通過修正作用提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量本次回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，初評(píng)組、再點(diǎn)評(píng)組不合理處方的所有科室分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.597，P=0.976)，提示兩組在該方面的一致性;再點(diǎn)評(píng)組完全認(rèn)同初評(píng)結(jié)果的處方有199份(73.70%)，體現(xiàn)了再點(diǎn)評(píng)組對初評(píng)結(jié)果的認(rèn)同。

270份處方中，兩組合理處方構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.102，P<0.001);其原因在于雙重點(diǎn)評(píng)模式發(fā)揮了修正作用，修正評(píng)價(jià)結(jié)果處方71份(26.30%)處方。一方面，修正后判定為合理的有50份(18.52%)，避免了合理處方被誤判為不合理，利于減少與臨床醫(yī)師的爭議和矛盾;另一方面，修正了初評(píng)組點(diǎn)評(píng)偏差，并新發(fā)現(xiàn)初評(píng)組未能指出的問題，能更好地提示、促進(jìn)醫(yī)師合理開具處方。

3.2雙重點(diǎn)評(píng)模式可發(fā)現(xiàn)初評(píng)組不足

3.2.1初評(píng)組在判定用藥指征是否適宜方面，存在明顯不足 本調(diào)查結(jié)果顯示，初評(píng)組出現(xiàn)誤判的原因如下。

(1)對糖尿病等慢性疾病并發(fā)癥認(rèn)知不足。

處方1：男，46歲，診斷“糖尿病”，醫(yī)囑給予“非諾貝特膠囊，0.2 g×20粒/盒，2盒，每次0.2 g，口服，每天1次”。

初評(píng)組意見：非諾貝特膠囊是降脂藥，而病人診斷“糖尿病”，沒有“高脂血癥”診斷，用藥指征不適宜。

再點(diǎn)評(píng)組意見：糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，其生化檢查結(jié)果中，除了高血糖、高尿糖外，還往往伴有血脂異常，在血糖控制不良病人中尤為明顯。具體表現(xiàn)為三酰甘油(TG)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇水平降低。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出[2]，我國患病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，血脂異常是成年人2型糖尿病篩查的高危因素之一，控制血脂是2型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的重要策略之一，進(jìn)行調(diào)脂藥物治療的首要目標(biāo)在于減低LDL-C;其中，年齡超出40歲病人，在有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病高危因素如吸煙等時(shí)，無論基線血脂水平如何，應(yīng)使用他汀類藥物。而當(dāng)病人不能耐受他汀類藥物、或需要防范發(fā)生急性胰腺炎而降低TG時(shí)，可予以貝特類藥物[3]。其中，非諾貝特可能通過抑制NF-κB活性，發(fā)揮抗炎作用，從而能夠延緩糖尿病眼病的進(jìn)展[4]，如改善糖尿病性黃斑水腫病人視力，促進(jìn)黃斑水腫吸收[5]。結(jié)合指南并考慮到門診實(shí)際工作中處方書寫方面的局限性，可認(rèn)為該病人有應(yīng)用非諾貝特膠囊指征，并建議醫(yī)師進(jìn)一步明確診斷。

(2)對抑郁癥等慢性疾病臨床表現(xiàn)多樣性認(rèn)知不足。

處方2：男，44歲，診斷“抑郁癥”。醫(yī)囑給予“艾司唑侖片，1 mg×20片/盒，28片，每次1 mg，口服，每天2次;多塞平片，25 mg×100片/瓶，42片，每次25 mg，口服，每天3次;帕羅西汀片，20 mg×20粒/盒，20粒，每次20 mg，口服，每天1次”。

初評(píng)組意見：病人診斷為抑郁癥，已經(jīng)開具帕羅西汀片、多塞平片，不應(yīng)再開具艾司唑侖片。

再點(diǎn)評(píng)組意見：抑郁癥病人臨床表現(xiàn)多樣，睡眠障礙是常見臨床表現(xiàn)。有報(bào)道[6]指出，與健康者對照組比較，老年期與非老年期抑郁癥病人均存在睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠呼吸的異常，且老年期抑郁癥病人的更為嚴(yán)重。另一方面，劉洋等[7]研究顯示，睡眠狀況越差的初中生，越易出現(xiàn)抑郁等不良情緒;馮建秀等[8]研究也揭示，主觀睡眠質(zhì)量可能是影響某些慢性疾病病人抑郁癥狀的因素之一。有專家共識(shí)認(rèn)為[9]，睡眠障礙與抑郁、焦慮情緒有直接關(guān)系;持續(xù)睡眠障礙不僅能導(dǎo)致抑郁狀態(tài)，也會(huì)影響病人生活質(zhì)量。因而，睡眠障礙和抑郁癥之間可呈相互負(fù)面效應(yīng)，給病人身心健康帶來嚴(yán)重危害。不僅如此，馬國重等[10]報(bào)道，與原發(fā)性失眠病人相比，抑郁癥伴發(fā)失眠病人的軀體覺醒水平較高，而腦皮質(zhì)覺醒水平則較低;失眠不僅僅是抑郁癥的伴隨臨床表現(xiàn)，還和抑郁癥存在密切的雙向關(guān)系。同時(shí)，失眠還會(huì)加重抑郁癥病人的焦慮情緒。因此，抑郁癥病人的失眠可能更難以改善。由于藥師調(diào)劑藥品及事后初評(píng)處方時(shí)，難以判斷病人就診時(shí)抑郁癥及其失眠嚴(yán)重程度，因而，盡管醫(yī)師已經(jīng)為病人開具帕羅西汀片、多塞平片，并不能簡單地?fù)?jù)此認(rèn)為艾司唑侖片無應(yīng)用指征。

(3)對高血壓等慢性疾病治療用藥的臨床反應(yīng)認(rèn)知不足。

處方3：女，72歲，診斷“原發(fā)性高血壓”，醫(yī)囑給予“阿托伐他汀鈣膠囊，10 mg×10片/盒，3盒，每次10 mg，口服，每晚1次;硫酸氫氯吡格雷片，25 mg×20片/盒，1盒，每次50 mg，口服，每天1次”。初評(píng)組意見：診斷“原發(fā)性高血壓”，開具具有抗凝作用的硫酸氫氯吡格雷片，用藥指征不適宜。再點(diǎn)評(píng)組意見：高血壓病人不僅僅需要考慮采用他汀類降脂治療，還需要考慮抗血小板治療，首選阿司匹林小劑量進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[11]。然而，在臨床實(shí)踐中，部分病人不能耐受阿司匹林的副作用，可能出現(xiàn)明顯消化道不適、甚至出血[12]，23.77%病人可能發(fā)生阿司匹林抵抗[13];此時(shí)，則可考慮選用硫酸氫氯吡格雷[12，4]。

(4)對臨床疾病檢查用藥認(rèn)知不足。

例如，腹瀉病人可能需要行腸鏡檢查，因而醫(yī)師給予甘露醇注射液導(dǎo)瀉、進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不應(yīng)當(dāng)判定為用藥指征不適宜。

3.2.2初評(píng)組需要加強(qiáng)處方限量點(diǎn)評(píng) 再點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，初評(píng)組未能發(fā)現(xiàn)某些藥品超出處方限量，提示該方面是薄弱環(huán)節(jié)，需要加強(qiáng)。例如，處方1中，糖尿病屬于慢性疾病，可酌情延長處方量至1個(gè)月，而該醫(yī)囑處方量已經(jīng)超出此量;因此，建議醫(yī)師修改處方量，特殊情況如病人行動(dòng)不便時(shí)，可再適當(dāng)延長，但應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師簽字確認(rèn)并注明情況為宜。類似地，處方2中，醫(yī)師開具艾司唑侖片的處方量超出7 d常用量，但抑郁癥為慢性病，故處方量合理，但需醫(yī)師簽字確認(rèn)，注明情況。

3.2.3初評(píng)組需要提高用法適宜性點(diǎn)評(píng)能力

(1)對某些藥物說明書用法重視不夠。

例如，辛伐他汀分散片宜晚上頓服，能起到更好的降血脂作用，醫(yī)師按“一日一次”給藥，初評(píng)組未能指出。

(2)對某些藥物超說明書用法認(rèn)知不足。

處方4：患兒，男，10月8天，診斷“皰疹病毒性齦口炎”，醫(yī)囑給予“碳酸氫鈉片，0.3 g×1 000片/瓶，21片，每次0.3 g，外涂，每8小時(shí)1次”。

初評(píng)組意見：皰疹病毒性齦口炎為病毒感染引起，應(yīng)當(dāng)開具抗病毒藥物，碳酸氫鈉片無應(yīng)用指征;且片劑用法不能為“外涂”，給藥途徑不當(dāng)。

再點(diǎn)評(píng)組意見：單純皰疹病毒可感染機(jī)體免疫力較差患兒，引起皰疹病毒性齦口炎;除影響口咽部黏膜外，皰疹病毒性齦口炎尚可累及面部。臨床上可表現(xiàn)為先在局部黏膜出現(xiàn)皰疹，之后迅速破潰形成局部潰瘍[15]，并可能繼發(fā)感染。臨床上可酌情應(yīng)用2.5%[16]、3%[17]、5%[18]等濃度的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，能夠有效降低病人口腔感染風(fēng)險(xiǎn)，因而利于患兒康復(fù)。然而，蚌埠市第一人民醫(yī)院沒有相應(yīng)的碳酸氫鈉溶液制劑，醫(yī)護(hù)人員往往囑病人自行加水配制成溶液后涂抹在口、咽、面部創(chuàng)面處。碳酸氫鈉片說明書并未載明該適應(yīng)證及用法，屬于超說明書用法[19]，但結(jié)合臨床實(shí)際情況，屬于合理處方。需要注意的是，患兒皮膚及黏膜對刺激較成人更為敏感，較高濃度的碳酸氫鈉溶液可引起患兒不適，故宜選擇配制較低濃度碳酸氫鈉溶液，并注意動(dòng)作輕柔;這在發(fā)藥時(shí)應(yīng)向患兒家屬交待。

3.3雙重點(diǎn)評(píng)模式利于促進(jìn)藥師關(guān)注藥物不良反應(yīng)及相互作用處方2中，艾司唑侖片一般晚上睡前服用，考慮到具體病人生活習(xí)慣差異等因素，尚不能認(rèn)為每天2次給予不合理;故應(yīng)提示醫(yī)師核實(shí)。如病人白天應(yīng)用艾司唑侖片，應(yīng)告知該藥可能妨礙其注意力集中。參考文獻(xiàn)資料[20-21]，本處方中帕羅西汀片、多塞平片均為P-糖蛋白底物，帕羅西汀體內(nèi)主要代謝酶為CYP2D6，多塞平的為CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6，抑制代謝酶CYP2D6，兩者體內(nèi)血藥濃度均明顯升高;而艾司唑侖為非P-糖蛋白底物、主要經(jīng)CYP3A4代謝;故帕羅西汀與多塞平之間有可能會(huì)發(fā)生不良相互作用風(fēng)險(xiǎn)，因而需要提示病人及家屬注意用藥期間不良反應(yīng)。

3.4藥師需不斷加強(qiáng)知識(shí)積累和與同事溝通在運(yùn)用該模式點(diǎn)評(píng)處方過程中，筆者深深體會(huì)到，藥師需要積極查閱文獻(xiàn)，重視知識(shí)更新。隨著人們對疾病認(rèn)知的不斷積累，一些治療指南、專家共識(shí)等權(quán)威資料不斷更新，而說明書則可能相對滯后。僅憑說明書判斷用藥是否合理，則難免存在局限性。

另一方面，藥師需要多與同事溝通。多與臨床溝通，學(xué)習(xí)臨床思維，學(xué)習(xí)對病人整體擬定治療方案，避免落入以“藥”為核心的視角，忽視其疾病的多種表現(xiàn)。而且，臨床用藥治療過程涉及到多個(gè)方面，而門診處方信息量明顯不足，這種思維視角、疾病認(rèn)知度、處方信息量等方面的不對稱，將會(huì)影響處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，產(chǎn)生偏差。

3.5本調(diào)查的局限性本調(diào)查納入的樣本量相對較少，時(shí)間較短，尚難以全面反映門診處方雙重點(diǎn)評(píng)模式的效果;此外，本次未能調(diào)查該模式運(yùn)行中的不足，將在今后進(jìn)一步探討。