馮福明，李椿瑩，付軍，曾鴻孟

我國是便秘高發(fā)的國家，約為10%～15%，一般表現(xiàn)為便次減少、便干或硬以及排便困難。慢性便秘是指病程超過6個月，主要表現(xiàn)為功能障礙，其中出口梗阻型便秘約占慢性便秘的3/5[1-2]。中國正在向老年化社會過渡，其發(fā)病率日益增加[3]。由于便秘的發(fā)病原因比較復(fù)雜，機制尚不明了，在治療上一直是難點和重點。出口梗阻型便秘的治療主要為保守治療，但療效欠佳。而符合手術(shù)指征的出口梗阻型便秘較少，且術(shù)后恢復(fù)難以保證，因此尚缺乏治療的金標準[4]。生物反饋是一種新興的治療方式，已在臨床較多的應(yīng)用，具有簡便、費用低、無創(chuàng)等優(yōu)點，但因療效不肯定尚未大范圍推廣。本研究通過中醫(yī)辨證結(jié)合生物反饋治療出口梗阻型便秘，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年3月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸肛門外科門診及病房病人，按納入標準選出60例作為研究對象，按照1∶1的比例隨機分為兩組，分別為對照組和觀察組，各30例，觀察組予生物反饋結(jié)合自擬濟川煎加減治療，對照組予單純生物反饋治療。年齡范圍為23～65歲，年齡(53.9±5.8)歲；病程范圍為1～8年，病程 (3.2±1.5)年，治療期間所有病人均按本研究方案完成研究，無脫落病例。病人入組均簽署知情同意書，本研究通過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2診斷標準

1.2.1功能性便秘的診斷 (1)首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅳ標準中功能性便秘的診斷標準[5]。必須至少包括下列2項：①>25%的排糞感到費力；②>25%的排糞為干球糞或硬糞；③>25%的排糞有不盡感；④>25%的排糞有肛門直腸梗阻(或堵塞)感；⑤>25%的排糞需要手法輔助；⑥每周自發(fā)排糞<3次。

(2)不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀糞。

(3)不符合IBS的診斷標準。所有功能性胃腸病必須符合診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月內(nèi)滿足癥狀要求。

1.2.2證候診斷標準 參考《中醫(yī)消化病診療指南》[6]，結(jié)合廣西中醫(yī)藥第一附屬醫(yī)院近年來門診及住院病人的癥狀及常見證型歸屬。

主癥：①大便秘結(jié)；②大便干或不干，排出困難；③少腹冷感或腰脊酸冷。

次癥：①面色萎黃無華；②時作眩暈；③小便清長，畏寒肢冷；④舌質(zhì)淡，苔白潤；⑤脈沉遲。

證候確定：主癥3項或主癥2項加次癥2項。

1.3納入和排除標準(1)納入標準：① 根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準，并經(jīng)大腸傳輸試驗予以確診；②排便困難或排便后不盡感持續(xù)時間≥1年；③不使用瀉藥的情況下，每周排便次數(shù)≤2 次；④自愿進行治療并簽署知情同意書；⑤能配合治療計劃，并堅持完成全部治療者。

(2)排除標準：①合并有嚴重原發(fā)性疾病，如心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病，惡性腫瘤疾患或者精神病病人；②禁食的病人，或30d內(nèi)進行過外科手術(shù)而并發(fā)便秘者；③長期服用其它藥物或采用其他治療者；④有傳染性疾病或者血液病以及嚴重皮膚病，皮膚多處潰爛者；⑤直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、克隆氏病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等)所致腸道狹窄引起的便秘；⑥妊娠或哺乳期婦女的便秘；⑦直腸前突，直腸黏膜內(nèi)脫垂或單純直腸內(nèi)套疊、會陰下降綜合征、恥骨直腸肌肥厚等所致便秘。

1.4治療方法(1)生物反饋治療操作規(guī)程：采用3種類型行生物反饋治療：①單純電刺激，②肌電觸發(fā)電刺激，③放松訓(xùn)練。使用加拿大ThoughtTechnology公司的MyoTracPro生物反饋治療儀。時間安排：每周5次，每次30 min，持續(xù)4周。

盆底神經(jīng)肌肉電刺激：利用10～50 Hz，200 us的波寬，0～100 mA的電流對神經(jīng)肌肉進行電刺激。

盆底神經(jīng)肌肉肌電觸發(fā)電刺激：電刺激的參數(shù)同上，在此基礎(chǔ)上增加閾值設(shè)定。這種模式有較強既視感，增強病人記憶。

放松訓(xùn)練：以靜息值的80%為第一次閾值，進行多媒體放松訓(xùn)練，逐漸降至2～4 μv。應(yīng)用多媒體反饋訓(xùn)練：以音頻與視頻的反饋形式讓病人熟悉自身情況，并且可以設(shè)定相對應(yīng)的閾值。例如盆底肌肉放松時應(yīng)在2 μv左右，那我們就把閾值設(shè)定在4 μv以下，當病人足夠放松時，達到4 μv以下時多媒體開始反饋(動畫開始閃動，音樂開始播放)，能進一步讓病人放松。

(2)對照組：給予生物反饋治療，并于治療療程完成后進行盆底表面肌電情況(Glazer)評估。觀察組：給予生物反饋治療聯(lián)合濟川煎加減治療，濟川煎組方為肉蓯蓉9 g、當歸10 g、牛膝15 g、枳殼9 g、 澤瀉9 g、升麻6 g。每天1劑，中藥機煎取液 300 mL，按150 mL分裝2袋，每次1 袋，早晚溫服。

1.5觀察指標及其評價方法(1)便秘癥狀評分[7]：便質(zhì)、便意感、排便費力程度、排便時間、排便頻率、排便不盡感、肛門墜脹感、腹脹、暖氣，納差、情志不暢(嘆氣)等癥狀評分。(2)焦慮自評量表(SAS)[8]：其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。(3)測定病人治療前后的Glazer評估[9]：記錄測試前后基線波幅、快速收縮階段最大收縮壓、持續(xù)收縮、耐受收縮變異系數(shù)。進行治療前后對比，2個療程后開始進行盆底肌鍛煉，2個月后統(tǒng)計。(4)臨床綜合療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 (2002年試行版)中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則[10]計算癥候積分減少值。

注：計算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組病人臨床療效比較觀察組總有效率83.3%，較對照組70.0%高；兩組療效資料經(jīng)秩和檢驗，Hc=5.499，P=0.019，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組病人臨床總療效率比較/例(%)

2.2兩組病人臨床證候積分及SAS評分比較兩組病人治療前的臨床證候積分及焦慮自評量表評分比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療12周后，觀察組臨床證候積分明顯優(yōu)于對照組，改善病人焦慮的評分亦有同樣效果，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床證候積分及SAS評分比較/(分，±s)

2.3兩組病人治療前后盆底表面肌電情況(Glazer評估指標)比較兩組病人治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療12周后，兩組病人在改善前基線、快速收縮、后基線方面優(yōu)于治療前(P<0.05)；觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組病人在持續(xù)性收縮、耐受試驗方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各項Glazer評估指標數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

出口梗阻型便秘是功能性便秘的一種，通常指直腸和肛門括約肌性便秘，多由排便反射異?；蜃枞?。目前認為是由盆底肌功能紊亂引起的恥骨直腸肌以及肛門外括約肌緊張，導(dǎo)致大便無法排出[11]。而女性則多由直腸前突或直腸粘膜脫垂等因素導(dǎo)致[12-13]。生物反饋治療是將人體的生理、病理活動轉(zhuǎn)變成信號、信息，讓我們可以直觀的通過數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)病人自我鍛煉，對肛門括約肌與盆底肌功能失調(diào)導(dǎo)致的功能性出口梗阻型便秘具有較好的療效[14]。生物反饋治療具有簡單方便、無創(chuàng)、無副作用、痛苦少、花費低等優(yōu)點[15〗。

表3 治療前后盆底表面肌電各項指標比較/(μV，±s)

中醫(yī)對便秘認識已久，經(jīng)驗豐富，《素問·靈蘭秘典論》中提到：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。此時已經(jīng)認識到便秘的發(fā)生與大腸傳導(dǎo)功能具有密切的關(guān)聯(lián)。便秘總屬本虛標實，中醫(yī)能通過辨臟腑、氣血、寒熱、虛實，通過辨證施治，方藥內(nèi)服，對機體進行整體調(diào)節(jié)，標本共治，恢復(fù)胃腸功能，極大的改善臨床癥狀。同時，中醫(yī)治療便秘具有復(fù)發(fā)率低，副作用少的特點[16]。而采用中醫(yī)藥與生物反饋相結(jié)合的治療方式，則能更好的起協(xié)同作用，獲得更好的療效。中醫(yī)認為，便秘病位在腸，與肺、脾、腎密切相關(guān)[17]。本方濟川煎加減對于脾腎陽虛，精津不足證引起的便秘，具有補腎益精，溫陽通便的作用。方中肉蓯蓉味甘咸性溫，具有潤腸通便，益精溫腎的作用，當歸具有補益氣血，潤腸通便之效，當歸與肉蓯蓉聯(lián)合使用能增強潤腸通便的作用；牛膝具有補肝腎，起到引藥下行的作用；枳殼下氣、寬中、通便的作用，澤瀉利小便泄腎濁，升麻升清陽，清陽升則濁陰自降，綜合全方具有“寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)”的配伍特點。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組病人的臨床癥狀積分明顯優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)藥聯(lián)合生物反饋治療對便秘的臨床癥狀有較好的改善，優(yōu)于單純生物反饋治療。從焦慮自評量表得分來看，觀察組改善病人焦慮情緒的療效優(yōu)于對照組，這可能與中醫(yī)的辨證論治、標本兼治有關(guān)，說明中醫(yī)藥聯(lián)合生物反饋治療對病人的整體調(diào)節(jié)作用優(yōu)于單純生物反饋治療。從盆底表面肌電情況來看，觀察組在改善前基線、快速收縮、后基線療效顯著優(yōu)于對照組效果。因此，中醫(yī)藥對便秘的治療是一個全身性的作用，生物反饋治療則更能從局部凸顯它的作用。兩者結(jié)合，使臨床療效更確切。