穆金興，陳要起，齊麗平，陳洪波

目前治療急性心肌梗死(AMI)最主要的治療策略為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)[1-2]，但由于PCI術(shù)中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，致使手術(shù)期抗栓治療對(duì)術(shù)后預(yù)防不良血栓發(fā)生顯得尤為重要[3]。在PCI術(shù)中常用的抗凝藥為肝素，間接抑制凝血酶Ⅱa和Xa因子。比伐盧定作為一種新型的凝血酶抑制劑已經(jīng)逐漸在臨床中推廣應(yīng)用[4]。本研究選取AMI病人為研究對(duì)象，在PCI術(shù)中抗凝治療，比較其手術(shù)期使用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集邢臺(tái)市第三醫(yī)院2014年1月至2016年6月的AMI擬行PCI的病人217例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組。觀(guān)察組93例手術(shù)期使用比伐盧定治療，對(duì)照組124例手術(shù)期使用肝素治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病情需要擬行PCI的AMI病人；半年內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史或自發(fā)出血史；PCI前按指南規(guī)范應(yīng)用口服抗血小板藥物；耐受雙抗血小板治療；病人及家屬對(duì)本研究充分知情的情況下并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合行PCI的病人；術(shù)前48 h內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物；有出血體質(zhì)或出血傾向者以及活動(dòng)性出血；近1月來(lái)有深部穿刺及大手術(shù)者；對(duì)研究藥物過(guò)敏史者；重度肝腎功能不全者等；研究者認(rèn)為不適合參加本研究的病人。兩組冠脈造影檢查結(jié)果和TIMI血流評(píng)分、支架植入情況等，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組具有可比性。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2方法[5]觀(guān)察組(比伐盧定組)：在導(dǎo)管室中，開(kāi)始冠脈造影術(shù)前靜脈注射給予比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20140206)0.75 mg/kg，后立即持續(xù)靜脈滴注1.75 mg·kg-1·h-1至 PCI 手術(shù)結(jié)束，術(shù)后此劑量至少維持 30 min，但不超過(guò)4 h。首次給藥 5 min后監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(Activated clotting time，ACT)，若ACT<225 s(Hemotec法)，則增加靜脈注射比伐蘆定 0.30 mg/kg。

對(duì)照組(肝素組)：在導(dǎo)管室中，開(kāi)始冠脈造影術(shù)前靜脈注射給予普通肝素 100 U/kg。首次給5 min后監(jiān)測(cè) ACT，若ACT<225 s，則增加靜脈注射普通肝素 20 U/kg。

1.3觀(guān)察指標(biāo)收集所有病人的臨床基本資料，術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)病人的有效性包括主要心臟不良事件發(fā)生率、病死率、心肌梗死發(fā)生率、大出血發(fā)生率(顱內(nèi)出血、出血導(dǎo)致血紅蛋白下降超過(guò)50 g/L或血細(xì)胞比容下降超過(guò)15%)和輸血發(fā)生率；安全性包括支架內(nèi)血栓發(fā)生率、血小板減少發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人的臨床基本資料收集所有病人的臨床基本資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、MI史、PCI史、卒中史等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人的臨床基本資料統(tǒng)計(jì)

2.2術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)兩組病人的有效性比較結(jié)果術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)病人藥物使用的有效性，其比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)兩組病人的安全性比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 兩組病人手術(shù)期用藥的有效性比較/例(%)

3 討論

目前，AMI有效地治療手段為PCI，手術(shù)同時(shí)聯(lián)合抗凝藥物不僅可以減少病人的死亡率，而且可以降低病人的再住院率[6-7]。但是由于抗凝藥物的使用導(dǎo)致的出血并發(fā)癥也日益突出。

PCI術(shù)中常用的抗凝藥物為普通肝素。肝素是通過(guò)和抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后將其激活，從而抑制凝血酶Ⅱa和凝血因子X(jué)a，達(dá)到發(fā)揮抗凝作用[8]。由于肝素抗凝效果不全面，且個(gè)體反應(yīng)存在很大的差異，雖增加劑量可以帶來(lái)更好地抗凝效果，但是也增加出血風(fēng)險(xiǎn)。并且因?yàn)楦嗡夭痪哂锌寡“迥圩饔茫愿嗡氐氖褂眠€可能誘導(dǎo)血小板凝聚[9]。比伐盧定是半人工合成的水蛭素衍生物，它是特異性的可逆的結(jié)合了凝血酶，從而直接競(jìng)爭(zhēng)性的抑制纖維蛋白原和凝血酶的反應(yīng)，適用于急需短期內(nèi)高強(qiáng)度抗凝治療的病人[10]。

本研究結(jié)果顯示，肝素組的主要心臟不良事件發(fā)生率、病死率、大出血發(fā)生率、輸血發(fā)生率等指標(biāo)均要顯著高于比伐盧定組，由此說(shuō)明AMI病人行PCI手術(shù)期使用比伐盧定的療效要明顯好于肝素。再者肝素組血小板減少發(fā)生率明顯高于比伐盧定的發(fā)生率，但支架內(nèi)血栓發(fā)生率在兩組之間不存在差異。究其原因，可能是因?yàn)楸确ケR定對(duì)結(jié)合型和游離型凝血酶都有效，且作用時(shí)間較短；同時(shí)還是血小板激活反應(yīng)抑制劑[11]。相對(duì)于肝素，比伐盧定不與血漿中的其他蛋白結(jié)合或被滅活，有著不易誘發(fā)血小板減少這一穩(wěn)定特性[12]。

綜上所述，與肝素相比，AMI病人行PCI手術(shù)期使用比伐盧定，抗凝效果更好，并且還能顯著降低血小板減少發(fā)生率，具有相對(duì)較好的安全性和抗栓療效。