王雪松，潘家華

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒冬春季最常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病，以小氣道(75～300 μm) 急性炎性反應(yīng)、水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多及支氣管痙攣為特征，其癥狀和體征有流涕、咳嗽、喘息、呼吸急促、肺部啰音、吸氣時(shí)胸部凹陷和(或)鼻扇，最常見(jiàn)的病原體為呼吸道合胞病毒(RSV)[1]。毛細(xì)支氣管炎目前尚無(wú)特效治療，2002年，Sarrall等[2]首次在毛細(xì)支氣管炎患兒中應(yīng)用高滲鹽水(HS)，效果良好。近年來(lái)關(guān)于高滲鹽水與糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用的報(bào)道較多，不能很好闡明單用3%高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎的臨床效果，因此，本研究通過(guò)比較單獨(dú)給予3%高滲鹽水、布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入治療中重度毛細(xì)支氣管炎患兒，觀察分析其臨床轉(zhuǎn)歸及外周血白介素-4(IL-4)、γ-干擾素(IFN-γ)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)水平的變化，探討3%高滲鹽水在毛細(xì)支氣管炎中的臨床療效和潛在的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年10月至2015年4月在中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科診斷為毛細(xì)支氣管炎的住院患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版兒科學(xué)教材，排除早產(chǎn)、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫功能低下及需機(jī)械通氣的病例。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2毛細(xì)支氣管炎臨床危重度評(píng)分(clinical bronchiolitis severity scores，CBSS)[3]重度>8分；中度 4～8分；輕度<4分。

1.3研究分組及實(shí)施方案根據(jù)毛細(xì)支氣管炎CBSS評(píng)分選取中度組(A組)36例，重度組(B組)36例，同時(shí)選取健康體檢嬰幼兒12例(C組)作為健康組，A、B兩組再隨機(jī)各分為三組，分別是A1、A2、A3及B1、B2、B3，每組各12例，研究分組按照入院順序編號(hào)(1，2，3，4，5，…)：中度組1號(hào)進(jìn)A1組，2號(hào)進(jìn)A2組，3號(hào)進(jìn)A3組……以此類(lèi)推，近親屬簽知情同意書(shū)。A1、B1組給予高滲鹽水(3% 氯化鈉)霧化吸入治療；A2、B2組給予布地奈德(生理鹽水2 mL+布地奈德0.5 mg)霧化吸入治療；A3、B3組給予異丙托溴銨(生理鹽水2 mL+異丙托溴銨125 μg)霧化吸入治療。每8小時(shí)1次，根據(jù)病情需要給予吸氧、吸痰、補(bǔ)液等一般對(duì)癥支持治療及抗生素治療。入院當(dāng)天記錄危重度評(píng)分等臨床表現(xiàn)、采血分別以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患兒外周血IL-4、IFN-γ水平(武漢優(yōu)爾生試劑有限公司)、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)Treg比例(人anti-CD4抗體，人anti-CD25抗體，人anti-FoxP3抗體購(gòu)自美國(guó)BD公司)，具體步驟根據(jù)相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。治療后d4復(fù)測(cè)上述指標(biāo)。12例健康嬰兒為健康組，不做任何處理，僅檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1各組患兒入院時(shí)一般情況比較A、B兩組各亞組患兒入院時(shí)年齡、性別、呼吸頻率、CBSS相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，2。

表1 A組(中度毛細(xì)支氣管炎)患兒一般資料比較

表2 B組(重度毛細(xì)支氣管炎)患兒一般資料比較

2.2CBSS比較A組患兒，A1、A2、A3組入院d1 CBSS分別為(6.1±1.1)分、(6.3±0.9)分、(5.8±1.2)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.548，P=0.583)；治療后d4 CBSS分別為(3.4±1.4)分、(5.0±1.6)分、(4.5±1.6)分，均較入院d1有改善；組間比較(F=5.290，P=0.01)，A1組比A2、A3組危重度評(píng)分改善更加明顯(P<0.05)，A2、A3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患兒，B1、B2、B3組入院d1 CBSS分別為(10.3±1.2)分、(10.2±1.11)分、(10.8±0.8)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.254，P=0.298)；治療后d4 CBSS分別為(5.2±1.1)分、(4.8±1.1)分、(4.2±1.0)分，均較入院d1有改善；但三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.476，P=0.243)。見(jiàn)圖1。

2.3A組患兒治療前后外周血IFN-γ、IL-4、Treg水平變化A組患兒入院d1 A1、A2、A3三組IFN-γ水平分別為(6.27±1.40) ng/L、(5.75±1.17) ng/L、(6.30±0.82) ng/L，明顯低于C組健康兒童(8.50±1.10) ng/L；IL-4水平分別為(25.55±1.84) μg/L，(24.07±3.87) μg/L，(24.43±2.67) μg/L，明顯高于C組健康兒童水平(14.97±1.43) μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；Treg比例(6.02±0.96)%、(6.21±1.27)%、(6.04±0.95)%，明顯低于C組健康兒童(12.71±1.06)%，A1、A2、A3三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后d4，A1組外周血IL-4水平為(18.45±1.84) μg/L、IFN-γ 水平為(7.65±0.60) ng/L、Treg 比例為(10.00±0.86)%，較其余兩組恢復(fù)更快。各組比較見(jiàn)圖2。

2.4B組患兒治療前后外周血因子變化B組患兒，入院d1 B1、B2、B3三組IFN-γ水平分別為(5.98±1.10) ng/L，(6.30±0.87) ng/L，(6.12±0.79) ng/L明顯低于C組健康兒童(P<0.05)，IL-4水平分別為(24.62±1.53) μg/L，(24.73±3.05) μg/L，(24.18±2.40) μg/L，較C組健康兒童明顯升高(P<0.05)，Treg比例分別為 (2.53±0.69)%、(2.68±0.54)%、(2.87±0.92)%，明顯低于C組健康兒童 (P<0.05)，B1、B2、B3三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后d4，三組IL-4、IFN-γ、Treg水平均有所恢復(fù)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組比較見(jiàn)圖3。

注：治療前后比較，aP<0.05圖1 毛細(xì)支所管炎患兒臨床危重度評(píng)分(CBSS)治療前后比較：a為A組(中度毛細(xì)支氣管炎)；b為B組(重度毛細(xì)支氣管炎)

注：治療前后比較，aP<0.05圖2 A組(中度毛細(xì)支氣管炎)患兒治療前后外周血因子變化：a為IFNY水平；b為IL-4水平；c為T(mén)reg比例

注：治療前后比較，aP<0.05圖3 B組(重度毛細(xì)支氣管炎)患兒治療前后外周血因子變化：a為IFNY水平；b為IL-4水平；c為T(mén)reg比例

2.5A、B、C三組治療前IFN-γ、IL-4、Treg水平比較A組患兒外周血IFN-γ、IL-4水平與B組患兒相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是B組患兒Treg與A組相比降低更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 中、重度毛細(xì)支氣管炎組(A、B組)、健康組(C組)治療前外周血因子水平比較/±s

注：與B組相比，aP>0.05；與B組相比，bP<0.05；與C組相比，cP<0.05

3 討論

毛細(xì)支氣管炎是由多種病原體感染引起的以喘憋為主要特點(diǎn)的下呼吸道感染，尤其是在2～6個(gè)月大的嬰兒中最常發(fā)病。該年齡段的嬰幼兒支氣管和肺正處于生長(zhǎng)發(fā)育的薄弱時(shí)期，感染后細(xì)小的管腔易因水腫、炎性分泌物以及管壁肌肉收縮而發(fā)生梗阻，從而導(dǎo)致肺不張和肺氣腫。其最常見(jiàn)的病原體為RSV，感染后機(jī)體不能產(chǎn)生長(zhǎng)期或永久的免疫力，所以常可重復(fù)感染，國(guó)內(nèi)有研究顯示冬春季節(jié)RSV流行較多，2歲以下男性嬰幼兒最易感染[4]。已有的相關(guān)研究多是高滲鹽水與糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用[2]，單用高滲鹽水治療報(bào)道較少，因此設(shè)計(jì)本課題，比較3%高滲鹽水與國(guó)內(nèi)目前常用的布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入在治療中重度毛細(xì)支氣管炎中的療效并初步探討作用機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示在中度毛細(xì)支氣管炎嬰兒，霧化吸入高滲鹽水組患兒與霧化吸入布地奈德及異丙托溴銨組相比，CBSS改善更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能機(jī)制是：高滲鹽水具有高滲性，能夠吸收黏膜下層的水分，可減輕氣道黏膜下層及間質(zhì)的水腫，改善管腔狹窄提高肺與氣道的黏液清除能力，改善氣道黏膜纖毛運(yùn)輸效率以及提高氣道表面的液體水平。同時(shí)改變氣道腔內(nèi)局部的滲透壓，使黏膜下的水分向管腔內(nèi)流動(dòng)，對(duì)水腫的氣道壁起到收斂作用[5-6]并且能誘導(dǎo)痰液排出，有利于減輕氣道水腫、黏液阻塞，刺激咳嗽反射等而增加氣道的清除能力，但出乎意料的是在重度毛細(xì)支氣管炎患兒組，霧化高滲生理鹽水能改善患兒危重度評(píng)分，但三組相比卻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示霧化高滲生理鹽水相比另兩種藥物對(duì)重度毛細(xì)支氣管炎患兒沒(méi)有優(yōu)越性。

研究結(jié)果顯示毛細(xì)支氣管炎患兒外周血IFN-γ水平明顯減低，IL-4水平明顯增高，說(shuō)明Th1類(lèi)細(xì)胞因子受抑制而Th2類(lèi)細(xì)胞亞群功能亢進(jìn)，與哮喘患兒體內(nèi)的免疫失衡狀態(tài)一致。流行病學(xué)資料已經(jīng)證實(shí)有相當(dāng)多的毛細(xì)支氣管炎患兒日后會(huì)發(fā)展為哮喘，提示毛細(xì)支氣管炎與支氣管哮喘在發(fā)病機(jī)制上具有相似性，存在免疫功能失衡。IL-4 能夠誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)毒素，使嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)氣道損害加重，毛細(xì)支氣管炎患兒IL-4水平的升高與日后氣道高反應(yīng)性相關(guān)[7]。

在中度毛細(xì)支氣管炎組，高滲鹽水霧化吸入治療組IL-4、IFN-γ、Treg水平恢復(fù)更快，與另兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)高滲鹽水治療中度毛細(xì)支氣管時(shí)可能通過(guò)抑制炎性因子調(diào)整免疫失衡狀態(tài)發(fā)揮作用。在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中，CD4+CD25+Foxp3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)占有重要的地位，其分化調(diào)控的差異往往影響著機(jī)體的免疫炎癥功能狀況，既能抑制不恰當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，又能限定免疫應(yīng)答的范圍、程度及作用時(shí)間，對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的增殖、免疫活性的發(fā)揮起著重要的調(diào)節(jié)作用。本研究顯示，中度及重度毛細(xì)支氣管炎患兒外周血Treg較及健康組嬰幼兒明顯降低，與學(xué)者研究結(jié)論一致[8]，除此本研究結(jié)果還提示重度組外周血Treg降低更明顯，提示Treg與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，Treg含量的降低導(dǎo)致體內(nèi)具有抑制效應(yīng)的上游調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，Th1/Th2處于失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為向Th2偏移，從而引起炎癥介質(zhì)升高，臨床上表現(xiàn)喘息發(fā)作[9]。

高滲鹽水治療組Treg恢復(fù)更快，可能與高滲鹽水產(chǎn)生的高張信號(hào)激活蛋白激酶A增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，促進(jìn)Treg表面表達(dá)抑制性配體，與活化的T細(xì)胞表面受體結(jié)合，啟動(dòng)抑制性信號(hào)，使活化的T細(xì)胞活性降低或滅活有關(guān)，具有一定的抗炎作用[10]。有研究對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行霧化高滲鹽水與生理鹽水分析比較，結(jié)果顯示高滲鹽水組能明顯縮短咳嗽、喘息緩解時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間及降低臨床嚴(yán)重度評(píng)分[11-12]。但也有相關(guān)研究[11，13]指出雖然高滲鹽水能夠改善CBSS，但在住院率方面無(wú)明顯差異，故在2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)毛細(xì)支氣管炎臨床實(shí)踐指南[14]中只推薦用于住院病人，而不推薦用于急診室病人。

高滲鹽水對(duì)氣道有刺激作用，可能會(huì)引起咳嗽、喘息加重、血氧飽和度下降等支氣管痙攣表現(xiàn)，本研究未見(jiàn)相關(guān)支氣管痙攣表現(xiàn)，既往研究[15]亦顯示高滲鹽水霧化吸入相當(dāng)安全。

綜上，霧化吸入高滲生理鹽水可明顯改善中度毛細(xì)支氣管炎患兒的危重度評(píng)分，能夠幫助其較快恢復(fù)免疫失衡狀態(tài)，值得臨床推廣使用。