周偉，唐國慶

1 臨床資料

1.1一般資料2014年9月至2016年10月廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨一科采用經皮椎弓根螺釘治療單階段無神經癥狀胸腰椎骨折25例(微創(chuàng)組)，男15例，女10例；年齡：48～65歲，平均52.4歲。受傷原因：平地跌傷8例，高處墜落傷7例，車禍傷10例；損傷節(jié)段：T10 5例，T11 4例，T12 6例，L1 6例，L2 4例；壓縮性骨折16例，爆裂性骨折9例。開放組共納入病例28例，男16例，女12例；年齡范圍為43～60歲，平均48.2歲。受傷原因：平地跌傷10例，高處墜落傷9例，車禍傷9例；損傷節(jié)段：T10 4例，T11 6例，T12 8例，L1 5例，L2 5例；壓縮性骨折18例，爆裂性骨折10例。受傷至手術時間3～7 d，平均4.5 d。兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。手術均有同一組高年資主治以上職稱醫(yī)師主刀完成。所有病人知情同意本次研究且獲得廣安區(qū)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2手術方法所有病人術前常規(guī)行胸腰椎CT檢查，排除椎管內占位。微創(chuàng)組：采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，C臂機透視定位傷椎及上下相鄰椎體椎弓根的體表投影，并做皮膚標記，常規(guī)消毒鋪巾，分別取1.5 cm切口，切開皮膚、筋膜，穿刺針經椎弓根穿刺，C臂機透視，見位置滿意正確后，置入導針，在導針引導下逐級安裝擴張?zhí)坠?、工作通道，開路錐擴張后，在C臂機監(jiān)視下沿工作管道擰入椎弓根螺釘，經肌間置入預彎后的連接棒，撐開復位骨折，螺帽加壓固定，縫合切口。開放組：采用全身麻醉，俯臥位，以傷椎為中心后正中長約12 cm手術切口，顯露傷椎及其上下椎體，透視下在傷椎及其上下相鄰椎體各植入1枚椎弓根螺釘，根據骨折程度進行撐開復位，透視見傷椎復位良好后，常規(guī)關閉切口。典型病例見圖1。

1.3術后處理所有病人術后常規(guī)禁食，肛門排氣后開始進食，靜脈用活血化瘀、止痛針劑。

1.4觀察指標分別測量并比較兩組術前、術后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb’s角，記錄并比較兩組間術中出血量、住院時間、首次下地負重時間及術后d1腰背部疼痛VAS評分。

2 結果

所有病例無切口感染、神經血管損傷、置釘不良、斷釘?shù)炔l(fā)癥，隨訪時間16～24個月，平均隨訪18.2個月。兩組病例的術后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角等均較術前有顯著改善(P<0.05)，但兩組間術前、術后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第一天腰背部疼痛VAS評分，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開放組(P<0.05)。首次下地負重時間，微創(chuàng)組早于開放組(P<0.05)。術中出血量、住院時間，微創(chuàng)組較開放組明顯減少(P<0.05)(見表1～3)。

表1 胸腰椎骨折術前、術后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb’s角測量結果比較/±s

注：與術前比較，aP<0.05

表2 胸腰椎骨折術后d1腰背部疼痛VAS評分/(分，±s)

注：與術前比較，aP<0.05

組別例數(shù)首次下地負重時間/d術中出血量/mL住院時間/d微創(chuàng)組2512.92±1.7354.20±6.40 8.08±1.82開放組2818.86±2.24107.14±11.9014.64±1.91t值2.529.022.68P值0.000.000.00

3 討論

3.1胸腰椎骨折治療現(xiàn)狀胸腰椎骨折在脊柱骨折中最常見，每年10 000人中大約有18～23人出現(xiàn)胸腰椎骨折[6]，其治療方式的選擇與多種因素相關，例如骨折類型、神經損傷、合并傷、病人年齡和其他更多因素[2]。傳統(tǒng)開放手術處理這類骨折已超過30年[3]，它需要廣泛剝離軟組織顯露脊柱結構，來固定椎弓根螺釘，病人術中出血多、切口感染風險大、住院時間延長，常導致椎旁肌肉去神經化。有研究指出[4]，椎旁肌肉去神經化造成肌肉和軟組織局部潛在性缺血，進而出現(xiàn)部分骨折固定的失敗。因此，如果骨折未涉及椎管，無需進行椎管探查及減壓，傳統(tǒng)開放手術無疑有上述弊端[5]。1982年 Magerl[6]首先報道經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，開創(chuàng)了該技術的先河，它能最小化減少醫(yī)源性軟組織損傷。隨著內置物、手術器械及影像學的發(fā)展，經皮內固定的方法已廣泛應用于臨床。

3.2經皮椎弓根螺釘技術優(yōu)勢及適應證經皮椎弓根螺釘技術是在C臂引導下進行術前定位，通過建立工作通道置螺釘，無需過度剝離椎旁肌肉來顯露橫突和關節(jié)突，避免了對椎旁肌肉及脊神經后支的損傷。而且因術中出血少，無需使用電刀止血，避免了對椎旁肌肉的電灼傷，能最大限度地避免術后腰背部疼痛，提高臨床效果。本研究顯示，經皮微創(chuàng)組和開放組在術后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角等均較術前有顯著改善，證實經皮微創(chuàng)固定療效滿意。所有病例術后無切口感染、神經血管損傷、置釘不良、斷釘?shù)炔l(fā)癥，證實經皮微創(chuàng)固定安全可靠。但須嚴格掌握經皮椎弓根螺釘技術的適應證。因經皮椎弓根螺釘不能對椎管或神經根管減壓，因此不能運用于胸腰椎骨折伴神經損傷病人。筆者認為經皮椎弓根螺釘技術的主要適應證為：(1)新鮮胸腰椎骨折；(2)無神經癥狀骨折；(3)椎管無明顯狹窄，椎管內占位小于30%的骨折；(4)椎管內無血腫；(5)全身一般情況較好，無嚴重心肺疾病病人；(6)腰背部疼痛明顯，不能耐受長期臥床的病人。

3.3關于經傷椎固定和跨傷椎固定胸腰椎骨折跨傷椎短節(jié)段固定，具有手術時間短、并發(fā)癥少、術后對脊柱的活動度影響小，在臨床上應用非常廣泛，但術后容易出現(xiàn)螺釘承載應力增大導致松動或斷裂。早期Dick等[7]在牛腰模型上進行生物力學研究，顯示經傷椎固定在軸向承載能力、抗屈能力和抗扭轉能力均優(yōu)于跨傷椎固定。王金剛等[8]對比經傷椎固定和跨傷椎固定療效，發(fā)現(xiàn)經傷椎固定椎體前緣高度恢復大于跨傷椎固定，認為其手術療效優(yōu)于跨傷椎固定。張文捷等[9]認為，短節(jié)段固定是通過脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內突出的骨塊復位，恢復原有的高度，若椎體前后縱韌帶斷裂，縱向撐開力就不能有效傳導到傷椎椎體，甚至可能會導致過度撐開或導致傷椎椎體后凸畸形加重，從而加重脊髓神經損傷。王廣積等[10]對32例胸腰椎爆裂性骨折進行椎弓根螺釘結合傷椎內固定治療，取得了良好的效果，但認為椎體壓縮超過3/4，矢狀位Cobb’s角大于40°及CT證實雙側椎弓根均有骨折的病例，不適宜用該方法。本研究中，微創(chuàng)組和開放組病例全部采用經傷椎長節(jié)段固定，所有病例術后骨折椎體高度恢復良好，無內固定失敗病例。筆者認為經傷椎固定能提高內固定的穩(wěn)定性，分散內固定的承載應力，減少內固定松動或斷裂，而且可以不受前后縱韌帶完整性的影響，預彎的鈦棒還可通過傷椎螺釘向前推頂傷椎，可以有效恢復傷椎前緣高度，以利于后凸畸形的矯正。當然這需從臨床隨訪中進一步觀察和證實。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘技術治療單純胸腰椎骨折療效肯定，能取得同開放手術相同效果，病人術中出血少、術后恢復快，因此在嚴格把握適應證下，是處理這類骨折理想術式，但其遠期療效仍需今后多中心大樣本量、前瞻性隨機對照試驗來驗證。