稅全，李毅，郭勇

高血壓是中老年病人最常見(jiàn)的心血管疾病，隨著我國(guó)人口的老齡化，高血壓人群基數(shù)將進(jìn)一步增大，長(zhǎng)期的高血壓可導(dǎo)致腦出血、心功能不全、腦卒中、腎功能不全等系列疾病，最終可導(dǎo)致病人死亡，因此治療高血壓的關(guān)鍵在于控制靶器官功能損傷[1-2]。Sreckovic等[3]發(fā)現(xiàn)肥胖病人同型半胱氨酸水平升高與收縮壓/舒張壓升高、高脂蛋白血癥相關(guān)。Kundi等[4]發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平升高與病人左室功能/腎功能下降和動(dòng)脈粥樣硬化明顯正相關(guān)。約40%的高血壓病人可合并有同型半胱氨酸水平的升高，學(xué)者將這類(lèi)病人稱(chēng)為H型高血壓，在多種因素的作用下，H型高血壓病人靶器官功能損傷往往較單純高血壓病人更嚴(yán)重，進(jìn)展更快[5-7]。探討H型高血壓病人靶器官功能損傷的危險(xiǎn)因素，具有重要意義。心率變異性目前已被證實(shí)與高血壓病人靶器官功能損害有關(guān)[8-10]。但在H型高血壓病人中缺乏相關(guān)研究。本研究旨在探討H型高血壓病人心率變異性特點(diǎn)與臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料自2016年1月至2017年3月，前瞻性收集四川省達(dá)州市中心醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓病人資料為研究樣本。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)原發(fā)性高血壓(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，同時(shí)排除繼發(fā)性高血壓)；(2)年齡≥18歲且≤65歲；(3)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺功能亢進(jìn)等繼發(fā)性高血壓；(2)肝腎等原發(fā)性臟器功能不全；(3)糖尿?。?4)高脂血癥；(5)惡性腫瘤；(6)精神分裂等精神系統(tǒng)疾?。?7)顱內(nèi)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(8)不能配合完成本研究。本研究已經(jīng)征得四川省達(dá)州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人對(duì)本研究均知情同意。

1.1.2分組 研究期間，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入原發(fā)性高血壓病人147例，根據(jù)入院時(shí)同型半胱氨酸水平，將病人分為觀察組(H型高血壓，同型半胱氨酸≥10 mmol/L)和對(duì)照組(同型半胱氨酸<10 mmol/L)，觀察組63例，對(duì)照組84例。

觀察組基線：男性31例，女性32例；年齡(48.92±9.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.51±4.18) kg/m2；病程(54.38±12.81)個(gè)月；收縮壓(162.82±8.27) mmHg；舒張壓(110.62±10.18) mmHg；吸煙史28例，嗜酒史12例。

對(duì)照組基線：男性39例，女性45例；年齡(48.76±9.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.32±4.55) kg/m2；病程(54.92±12.28)個(gè)月；收縮壓(162.92±9.04) mmHg；舒張壓(111.89±12.43) mmHg；吸煙史37例，嗜酒史18例。

兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、收縮壓、舒張壓、吸煙史和嗜酒史均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法檢測(cè)兩組病人頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度、左室質(zhì)量指數(shù)、腎小球?yàn)V過(guò)率和心率變異性，分析兩組病人上述指標(biāo)差異。同時(shí)分析心率變異性與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度、左室質(zhì)量指數(shù)和腎小球?yàn)V過(guò)率的相關(guān)性。

1.3檢測(cè)方法(1)心率變異性：包括24 h全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5分鐘竇性R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h連續(xù)5 min竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNN-Index)、所有臨近竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)和所有相鄰兩個(gè)竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分比(PNN50)，采用杭州百慧公司CT-086型動(dòng)態(tài)心電圖分析儀分析。

(2)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度：由同一醫(yī)師于頸動(dòng)脈交叉處遠(yuǎn)心端2 cm處采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀測(cè)定。

(3)左室質(zhì)量指數(shù)：采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀測(cè)定病人左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度，根據(jù)Decerux公式計(jì)算左室質(zhì)量，左室質(zhì)量指數(shù)=左室質(zhì)量(kg)/體表面積(m2)。

(4)腎小球?yàn)V過(guò)率：GFR(mL/min)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)。

2 結(jié)果

2.1兩組病人心率變異性比較與對(duì)照組比較，觀察組病人SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD、PNN50均顯著降低。見(jiàn)表1。

2.2兩組病人靶器官功能比較與對(duì)照組比較，觀察組病人頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度顯著增加。見(jiàn)表2。

2.3H型高血壓病人心率變異性與靶器官功能的相關(guān)性分析SDNN、SDNN-Index和PNN50與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD和PNN50與左室質(zhì)量指數(shù)顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組高血壓病人心率變異性比較/±s

表2 兩組高血壓病人靶器官功能比較/±s

表3 H型高血壓病人心率變異性與靶器官功能的相關(guān)性分析

3 討論

靶器官功能損傷是原發(fā)性高血壓病人死亡的主要危險(xiǎn)因素，因此治療高血壓的關(guān)鍵在于防治靶器官功能損傷。目前，研究已證實(shí)高血壓病人心率變異性降低[11-12]，導(dǎo)致高血壓病人心率變異性降低的原因可能跟交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺釋放增加、自主神經(jīng)損害和心臟壓力負(fù)荷加重有關(guān)。Salles等[13]研究顯示心率變異性降低可能與高血壓病人預(yù)后不良有關(guān)。H型高血壓，往往更容易發(fā)生靶器官功能損傷。本研究顯示與單純高血壓病人相比，H型高血壓病人SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD和PNN50均顯著降低，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)顯著增高(P<0.05)。表明H型高血壓病人心率變異性更低，更容易發(fā)生靶器官功能的損傷。同型半胱氨酸水平增高引起心率變異性降低的原因可能與下列機(jī)制有關(guān)：(1)升高血壓，血壓升高是血管損傷的重要因素[14]；(2)抑制細(xì)胞線粒體功能而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]；(3)激活NO源性血管舒張活性[16]；(4)激活金屬蛋白酶誘導(dǎo)膠原合成，損傷血管彈性[17]；(5)影響平滑肌細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致血管功能絮亂。這些因素均可導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加和自主神經(jīng)功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致心率變異性降低。

進(jìn)一步的研究顯示SDNN、SDNN-Index和PNN50與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD和PNN50與左室質(zhì)量指數(shù)顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。提示心率變異性降低與H型高血壓病人靶器官功能損害有關(guān)。心率變異性降低對(duì)靶器官功能損傷的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：(1)Kunikullaya等[9]研究顯示高血壓病人心率變異性降低，與血中尿酸水平負(fù)相關(guān)，尿酸升高目前已被證實(shí)是靶器官功能損傷的危險(xiǎn)因素[18-19]。(2)心率變異性降低與血壓變異性增大有關(guān)[10]。血壓變異性增大是靶器官功能損害的主要危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究中主要顯示心率變異性降低與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)有關(guān)，腎同樣是高血壓時(shí)較容易受到損害的器官，但本研究并未發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率與同型半胱氨酸、心率變異性有顯著關(guān)聯(lián)，可能與腎臟具有較強(qiáng)的代償能力有關(guān)，當(dāng)腎功能輕度受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率可無(wú)明顯下降。

綜上所述，H型高血壓病人心率變異性顯著降低，與靶器官功能損害有關(guān)。