歐月秀，秦曙光，林昌平，王轉(zhuǎn)鎮(zhèn)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF) 作為作為血液透析最常用血管通路，近年在臨床得到廣泛應(yīng)用，然而隨著糖尿病、高血壓等導(dǎo)致的終末期腎病發(fā)病率越來越高，采用AVF的血液透析病人AVF失功能情況日益增多[1]。研究發(fā)現(xiàn)AVF 1年失功能比例小于20%，而2年失功能率則達(dá)到35%，AVF失功能已成為血液透析病人再入院的最常見原因，如何有效管理和維持血管通路的良好狀態(tài)，延長AVF 的使用壽命，避免AVF失功能極為重要[2-3]。目前血液透析病人AVF失功能的影響因素研究不多，且部分研究結(jié)果不一致，而不能掌握AVF失功能的效果危險(xiǎn)因素則無法在失功能早期給予干預(yù)。本研究通過對(duì)血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以為血液透析病人AVF早期干預(yù)提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2016年7月在海南省第三人民醫(yī)院進(jìn)行HD的病人248例的臨床資料，男134例，女114例，年齡(57.04±10.05)歲，原發(fā)病為糖尿病者53例，其他腎病病人195例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人首次因腎病接受透析；(2)資料齊全；(3)納入的糖尿病病人均為II型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙者；(2)伴隨肝、肺等組織存在嚴(yán)重病變；(3)腫瘤病人；(4)器官移植史。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。病人或近親屬知情同意。

1.2方法將248例病人根據(jù)有無發(fā)生失功能進(jìn)行分組，單因素分析兩組性別、原發(fā)病、有無低血壓、開始透析年齡、手術(shù)方式、內(nèi)瘺使用時(shí)間、止血壓迫時(shí)間、穿刺方法、有無血栓形成、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、膽固醇、三酰甘油(TG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白、血鈣、血磷組間的差異，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量經(jīng)多因素logistic回歸分析，找出發(fā)生AVF失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3指標(biāo)檢測使用北京普朗新技術(shù)有限公司XFA6100血細(xì)胞分析儀檢測Hb和PLT水平。比色法檢測血清膽固醇和TG(試劑盒購自寧波醫(yī)杰生物科技有限公司)。ELISA法檢測血清CRP和PTH(試劑盒購自上海超研生物科技有限公司)。免疫比濁法檢測血清鐵蛋白(試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司)。鄰甲酚酞絡(luò)合銅比色法檢測血鈣水平(試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司)。磷鉬酸法檢測血磷水平(試劑盒購自北京普朗新技術(shù)有限公司)。使用設(shè)備為上?？迫A生物工程股份有限公司350型全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié)果

2.1HD病人AVF失功能的單因素分析通暢組原發(fā)病為糖尿病的比例、低血壓比例、開始透析年齡、壓迫時(shí)間、紐扣式穿刺法比例、血栓病人比例、PLT水平、TG水平、CRP水平、PTH水平均低于失功組(均P<0.05，見表1)。

表1 HD病人AVF失功能的單因素分析

2.2HD病人AVF失功能的logistic回歸分析將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入回歸分析，自變量和應(yīng)變量的賦值情況如表2所示，其中年齡以60歲(老年)為標(biāo)準(zhǔn)，其他計(jì)量資料均以本組病例的均數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，再納入賦值。

經(jīng)線性回歸分析發(fā)現(xiàn)PLT與PTH之間存在共線性，剔除t統(tǒng)計(jì)量較小的PTH，將PLT及其他各項(xiàng)納入logistics回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、低血壓、開始透析年齡≥60歲、壓迫時(shí)間≥40 min、血栓形成、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71 mmol/L、CRP≥26.5 mmol/L均為AVF失功能的危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)，其中風(fēng)險(xiǎn)最高的是糖尿病，OR=11.395。其次是低血壓(OR=5.192)、壓迫時(shí)間≥40 min(OR=5.123)、開始透析年齡≥60歲(OR=4.384)、TG≥1.71 mmol/L(OR=3.052)、血栓形成(OR=2.887)、CRP≥26.5 mmol/L(OR=2.320)和PLT≥180.4×109/L(OR=1.907)。見表2，3。

3 討論

血液透析作為終末期腎病病人最主要腎臟替代治療方式，有效且功能良好的血管通路是進(jìn)行長期持續(xù)性血液透析的基本保證[4]。目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因通暢率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉已成為臨床首選的建立血管通路的方式[5]。研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前嚴(yán)格篩選基礎(chǔ)上，仍有25%～35%的病人在兩年內(nèi)發(fā)生吻合口靜脈管徑變細(xì)、透析時(shí)體外血流量減少，甚至透析血流量消失等內(nèi)瘺失功能的現(xiàn)象，影響病人預(yù)后[6-7]。國內(nèi)外相關(guān)研究提示原發(fā)病種類、手術(shù)方式、年齡、內(nèi)瘺是否合并血栓、血脂代謝紊亂、炎癥因子等因素可能是導(dǎo)致AVF失功能的主要影響因素[8-9]。近年來糖尿病腎病發(fā)病率逐漸增高，其已成為終末期腎病最常見病因，國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究表明，糖尿病對(duì)血管內(nèi)皮功能影響明顯，高血糖將導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖損傷，影響對(duì)吻合口局部血流動(dòng)力學(xué)造成影響，最后導(dǎo)致AVF失功能的發(fā)生[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)非糖尿病病人，糖尿病組病人發(fā)生AVF是功能比例更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糖尿病是AVF失功能的重要危險(xiǎn)因素。透析開始年齡對(duì)AVF失功能的影響報(bào)道較少，本研究組發(fā)現(xiàn)年齡越大血液透析病人AVF失功能情況發(fā)生越早，提示開始透析年齡小是AVF失功能的危險(xiǎn)因素之一。但在進(jìn)一步的多因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)開始透析年齡并非是AVF失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明開始透析年齡可能是通過其他相關(guān)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致AVF失功能。

表2 病人AVF失功能的變量賦值

表3 HD病人AVF失功能的logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人AVF失功能發(fā)生率較低壓組明顯增加，而這一結(jié)果可能與高血壓可引起血管的硬化有關(guān)[12]。Cheng Y等[13]也報(bào)道高血壓導(dǎo)致AVF失功能與高血壓增加了動(dòng)靜脈瘺狹窄的概率有關(guān)。本研究另發(fā)現(xiàn)透析中發(fā)生低血壓是AVF失功能的重要危險(xiǎn)因素之一，而透析中低血壓的發(fā)生與超濾關(guān)系密切，有些情況下難以完全避免，低血壓發(fā)生時(shí)血液通過動(dòng)靜脈瘺速度下降，導(dǎo)致局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，易導(dǎo)致AVF失功能的發(fā)生[14-15]。本研究在進(jìn)一步的回歸分析中發(fā)現(xiàn)透析低血壓是AVF失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示有效控制病人血壓將有助防止AVF失功能的發(fā)生。臨床研究中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AVF失功能的主要原因?yàn)锳VF內(nèi)血栓形成，血栓將直接封閉動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致血液透析失敗表現(xiàn)為血流通過內(nèi)瘺口緩慢，甚至不能通過內(nèi)瘺口，因此血栓形成是AVF失功能的重要危險(xiǎn)因素[16]。血液透析順利進(jìn)行的影響因素眾多，其中血小板因素在透析的順利進(jìn)行中起重要作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量增加，會(huì)增加病人血液的粘滯性，從而利于血栓形成[18]，本研究發(fā)現(xiàn)血小板增高是AVF失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與童昌軍等[19]的研究結(jié)果不一致，因此血小板對(duì)于AVF使用壽命的影響尚待進(jìn)一步證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)開始透析年齡、血栓形成、透析低血壓、高PLT等均為病人AVF失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床工作中因早期識(shí)別以上危險(xiǎn)因素對(duì)防止AVF失功能的發(fā)生意義重大，在病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)早期給予關(guān)注，識(shí)別是否發(fā)生了透析性低血壓。而透析過程中出現(xiàn)腹痛、呼吸困難等情況時(shí)需要停止透析，查明原因。本研究整體納入病例有限，因此存在檢驗(yàn)效能較低的問題，因此更準(zhǔn)確的研究結(jié)果需要更大內(nèi)瘺失功能樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，低血壓、年齡增加、壓迫時(shí)間長、血栓、高PLT水平、高TG水平和高CRP水平均增加HD病人AVF失功能的概率，臨床工作中可針對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別與預(yù)防。