褚月嬌，周楚銘，韓瑩瑩，劉丹，萬小旭，王佳賀

隨著我國人口老齡化進程的逐步加速，老年病人亦逐漸增多，使得老年病人成為院內(nèi)感染的主要人群。而我國抗生素應(yīng)用也在日益增多，導致臨床上耐藥病原菌不斷增加，住院病人感染率逐漸上升，且病原菌耐藥易致臨床治療無效、感染加重甚至病人死亡，從而嚴重降低老年人的生活質(zhì)量并威脅老年人的生命健康。因此細菌耐藥成為老年病人感染性疾病治療方面的最大難題[1]。為更合理指導臨床用藥，現(xiàn)對老年病人感染常見致病菌及其耐藥性進行研究如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2013年1月至2015年12月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院住院的肺部感染老年病人(年齡≥65歲)的痰培養(yǎng)陽性標本共318例，多次送檢的同一種菌株陽性標本算1例。其中男性209例，女性109例，均符合肺部感染的診斷標準。本研究獲中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1標本采集 病人入院后隨時留痰送檢(最好清晨或使用抗生素前)，咳痰前用清水或漱口液反復漱口(包括咽喉部)以清除口腔內(nèi)雜物及其他余菌，然后深呼吸數(shù)次，收腹用力咳出肺內(nèi)膿樣或粘液樣分泌物(避免留取唾液及鼻腔內(nèi)分泌物)吐至無菌痰盒內(nèi)(采集量不少于3 mL)，標本合格后立即送檢。

1.2.2細菌學鑒定及藥敏實驗 采用人工涂片法進行常規(guī)細菌培養(yǎng)，選取優(yōu)勢菌進行細菌鑒定。所有菌株采用全自動細菌鑒定和 Vitek2 Compact藥敏分析系統(tǒng)進行分析鑒定和藥敏試驗，實驗結(jié)果分為敏感、中介和耐藥。

1.3統(tǒng)計學方法采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌構(gòu)成分離出的318株病原菌中，革蘭陰性桿菌295例，占92.77%。革蘭陰性桿菌中鮑曼不動桿菌最多，為139例，占43.71%；其次是銅綠假單胞菌54例和肺炎克雷伯桿菌41例，分別占16.98%和12.89%。共分離出革蘭陽性球菌20例，占6.29%。其中以金黃色葡萄球菌為主，共14例，占4.41%。共分離出真菌3例，占0.94%。具體情況見表1。

2.2病原菌藥敏實驗結(jié)果占分離菌株92.77%的革蘭陰性桿菌對常用藥物耐藥率具體情況見表2。革蘭陰性桿菌中鮑曼不動菌對青霉素類、頭孢類抗生素等多種抗生素耐藥率已達90%以上甚至100%，對氨基糖苷類抗生素的耐藥率亦達38%～90%，僅對替加環(huán)素耐藥率較低，為10.31%。銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟及頭孢西丁的耐藥率已達100%；對其他青霉素及頭孢類抗生素如哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松等的耐藥率亦達30%以上；對阿米卡星、慶大霉素耐藥率相對較低。肺炎克雷伯桿菌對常用抗生素耐藥率較前兩者樂觀，其中，對厄他培南、阿米卡星耐藥率最低。金黃色葡萄球菌對青霉素類、頭孢類抗生素基本耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/達福普汀最為敏感。見表3。

表1 318例病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率/%(株)

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

3 討論

目前我國患多種慢性疾病需長期住院的老年人越來越多，這與我國人口的老齡化及社會經(jīng)濟水平逐漸改善有密切關(guān)系。而老年人本身生理結(jié)構(gòu)特點，如呼吸器官衰老、呼吸道纖毛擺動減弱、支氣管及肺泡組織彈性減低等，也使老年人呼吸道分泌物易于淤積，從而成為細菌繁殖的良好場所[2-3]。此外，老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病并且自身免疫力低下，亦使下呼吸道感染的機會增加。因此，為了選取合適的抗菌藥物而對老年病人進行痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗則變得尤為重要[4-5]。而實際上痰標本易受口腔定植菌或環(huán)境細菌的污染，使得痰標本的細菌檢出率可能比實際高，因此本次研究的結(jié)論對臨床的意義僅供參考。

本研究顯示，革蘭陰性桿菌為中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院老年病人肺部感染的主要致病菌，占92.77%，國內(nèi)文獻中老年住院病人(年齡≥60)肺部感染革蘭陰性桿菌發(fā)生率多為70%左右[6-7]，個別報道達88.3%[8]，而此次研究遵循世界衛(wèi)生組織對于老年人的相關(guān)定義(年齡≥65歲)，或與國內(nèi)文獻有些許差異，但基本相符。革蘭陰性桿菌中前三位分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌，其中鮑曼不動桿菌所占比例已達半數(shù)。其發(fā)生率高可能與老年病人自身營養(yǎng)狀況差，平均住院時間長，既往接受抗菌藥物治療(尤其接受兩種以上藥物治療的病人)，部分病人又存在機械通氣，插管(包括經(jīng)鼻胃管及中心靜脈插管)等因素有關(guān)。此次研究顯示鮑曼不動桿菌的耐藥狀況十分嚴重，僅替加環(huán)素(10.31%)耐藥率尚可，鮑曼不動桿菌的廣泛耐藥現(xiàn)象使其臨床治療常需采用兩藥聯(lián)合方案甚至是三藥聯(lián)合方案[9-13]。同時銅綠假單胞菌耐藥情況亦較嚴重，僅對阿米卡星(21.57%)及慶大霉素(28.30%)耐藥率尚可，臨床可考慮應(yīng)用，如效果不理想仍應(yīng)考慮聯(lián)合用藥方案。肺炎克雷伯桿菌對多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥明顯，但對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦等較敏感，對厄他培南、阿米卡星及亞胺培南最敏感，可作為首選藥物。雖然對阿米卡星耐藥率較低，但因其有一定腎毒性，使老年病人特別是有腎臟基礎(chǔ)疾病的老年病人不宜應(yīng)用。此次研究中，共分離出革蘭陽性球菌20株，占6.29%。其中金黃色葡萄球菌最多(14株)。金黃色葡萄球菌對青霉素G、克林霉素、苯唑西林及頭孢曲松基本耐藥，對喹諾酮類抗生素(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)耐藥率也達半數(shù)以上，而對萬古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/達福普汀非常敏感。利奈唑胺治療金黃色葡萄球菌較萬古霉素安全性高，但價格較昂貴，而利奈唑胺藥品說明書明確指出老年病人慎用，所以萬古霉素及喹努普汀/達福普汀可作為治療老年病人金黃色葡萄球菌感染的首選用藥[14-17]。共分離出真菌3株，檢出率為0.94%。由于老年人免疫力下降，基礎(chǔ)疾病較多，使用免疫抑制劑，以及常需大量、反復、長期的應(yīng)用廣譜抗生素，使其體內(nèi)正常菌群平衡遭到破壞，從而引起真菌感染。

由于老年病人大多患有程度不同的一種或多種基礎(chǔ)疾病，耐藥菌所致肺部感染對老年病人的身體打擊尤為嚴重，因此有學者認為對于老年病人肺部感染更應(yīng)高度重視，入院后應(yīng)盡早行病原學檢測，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果使用抗菌藥物，并根據(jù)藥代動力學的特點選擇合適的給藥方法，必要時不同類型抗菌藥物應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，并在抗菌藥物的使用過程中注意于48～72 h評價臨床療效，及時調(diào)整抗菌藥物劑量或類型[18-21]。臨床醫(yī)生更需注重合理應(yīng)用抗生素，遵守抗生素的使用規(guī)范和原則。