林宗武，陳潔，馬成權(quán)

甲狀腺疾病是普外科較常見(jiàn)的女性高發(fā)疾病，主要包括良性和惡性結(jié)節(jié)，其中以良性結(jié)節(jié)為主[1]。臨床上對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要治療方法包括手術(shù)治療和藥物治療。手術(shù)治療中，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)引起的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多及術(shù)后存在頸部疤痕等缺點(diǎn)，微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)被越來(lái)越多的引用到甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中[2]。而此新技術(shù)尚缺乏完善、全面的評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)估其臨床價(jià)值。MWA是通過(guò)電磁波形式產(chǎn)生微波最終轉(zhuǎn)變成熱能，通過(guò)高溫加熱使病變組織發(fā)生凝固性壞死。而后，機(jī)體慢慢吸收殘余的壞死組織，最終達(dá)到治療目的[3-4]。故其系統(tǒng)評(píng)價(jià)至少應(yīng)包含甲狀腺功能檢測(cè)及彩超監(jiān)測(cè)其腫塊吸收情況。目前多數(shù)研究對(duì)其臨床價(jià)值的評(píng)估相對(duì)局限，缺乏系統(tǒng)、全面的臨床數(shù)據(jù)支撐。本研究借鑒刁宗平[5]制定的評(píng)價(jià)策略結(jié)合自身的研究特點(diǎn)，從癥狀(術(shù)中)、術(shù)后并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)定期評(píng)估等多方面探討微波消融術(shù)的臨床價(jià)值，制定系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系，以進(jìn)一步全面、高效的評(píng)估MWA在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2015年5月至2016年2月期間入住皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院甲乳中心，并行微波消融術(shù)治療的50例病人的資料。所有病人入組前均告知其入組目的、內(nèi)容、隨訪時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)，取得同意后簽署同意書(shū)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中，女性病人36例，男性病人14例，年齡范圍17～60歲，年齡(39.2±12.1)歲。所有病人手術(shù)前均行甲狀腺彩超檢查，臨床考慮為良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑范圍約0.95～3.78 cm，直徑(2.58±0.50)cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床評(píng)估病人具備手術(shù)指征，且自愿選擇MWA治療；②術(shù)前甲狀腺彩超檢查結(jié)節(jié)直徑小于4 cm，考慮為良性結(jié)節(jié)，且經(jīng)病理穿刺證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；如為多發(fā)結(jié)節(jié)，需位于甲狀腺單側(cè)葉內(nèi)，且其綜合直徑小于4 cm；③甲狀腺功能正常，無(wú)心肺系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前甲狀腺彩超檢查考慮惡性結(jié)節(jié)者；②病人不愿接受MWA治療；③病人合并有其他重要臟器疾?。虎芘懦嚓P(guān)免疫系統(tǒng)疾病。

1.2儀器和方法

1.2.1儀器 所有病人統(tǒng)一采用西門(mén)子彩超診斷儀，L9-3型頻線陣探頭，頻率4～9 MHz，用于手術(shù)中的超聲引導(dǎo)，手術(shù)前及手術(shù)后的常規(guī)檢查以及術(shù)后造影療效評(píng)估等。所有病人在均使用統(tǒng)一型號(hào)MWA治療儀(南京億高公司產(chǎn)ECO-100型多功能微波治療儀)，輸出頻率為2 450 MHz，功率設(shè)定為35 w，采用16 G水冷式微波天線，并設(shè)定微波長(zhǎng)度為3.0 mm。

1.2.2方法 所有病人由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。病人進(jìn)入手術(shù)室后，取仰臥位，頭頸部稍后仰，充分暴露頸前甲狀腺部位。聚維酮碘棉球逐層消毒后鋪無(wú)菌單，2%利多卡因局部麻醉，并在甲狀腺被膜與頸動(dòng)脈、氣管、食管、喉返神經(jīng)走形等間隙處注入利多卡因和生理鹽水的混合液，形成“液體隔離區(qū)”，保護(hù)上述重要組織器官。用5號(hào)尖刀片刺破麻醉部分皮膚2 mm左右，在超聲引導(dǎo)下將微波刀沿一個(gè)方向插入腺體，準(zhǔn)確進(jìn)入到結(jié)節(jié)中心部位，并開(kāi)啟消融。在消融過(guò)程中遵循多點(diǎn)、多方位的移動(dòng)式消融，由結(jié)節(jié)深層向淺層依次展開(kāi)。若存在囊性結(jié)節(jié)，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下用注射器穿刺囊腫，抽出液體并用生理鹽水沖洗囊腔后再對(duì)囊壁及周圍實(shí)性結(jié)節(jié)消融。開(kāi)啟消融后，一方面要及時(shí)觀察超聲下氣區(qū)變化及消融范圍，當(dāng)氣化區(qū)超過(guò)病灶邊緣時(shí)結(jié)束消融；一方面要密切關(guān)注病人狀態(tài)，是否存在刺激性咳嗽，詢問(wèn)主觀感受是否疼痛不適。手術(shù)結(jié)束后，頸前局部鹽袋加壓，術(shù)后觀察2 h。術(shù)后注意隨訪有無(wú)聲音嘶啞、吞咽異物感、皮膚紫斑等并發(fā)癥。

1.3治療效果評(píng)估隨訪及觀察指標(biāo)：①記錄所有病人治療前及治療后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)的體積。計(jì)算結(jié)節(jié)縮小率，即結(jié)節(jié)縮小率(VRR)=隨訪時(shí)結(jié)節(jié)縮小體積/治療前體積×100%。②消融治療前、治療后3 d、治療后1月復(fù)查甲狀腺功能；術(shù)后第一天及一周CRP、IL-6、TNF-α指標(biāo)。③詳細(xì)記錄術(shù)中及消融治療后各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

療效評(píng)定：所有病人消融治療6個(gè)月后的療效，按皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院擬定標(biāo)準(zhǔn)，分為：痊愈、有效、好轉(zhuǎn)、失敗。痊愈：VRR=100%；有效：VRR>75%；好轉(zhuǎn)：50%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1癥狀術(shù)中：短暫性疼痛9例(18%)，刺激性咳嗽7例(14%)，不適主訴程度均較輕，可耐受。

術(shù)后并發(fā)癥：淤斑3例(6%)，局部血腫1例(2%)，一過(guò)性聲音嘶啞2(4%)，術(shù)區(qū)局部緊迫感 5例(10%)，且均于術(shù)后一周內(nèi)完全恢復(fù)；術(shù)區(qū)局部緊迫感5例(10%)，于術(shù)后3月恢復(fù)；切口感染0例。治療后隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，所有病人未出現(xiàn)明顯皮膚燒傷、氣管及食管損傷等。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能見(jiàn)表1。炎癥因子見(jiàn)表2。

表1 MWA治療前與治療后(n=50)甲狀腺功能對(duì)比/±s

注：整體分析為單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；Y0代表術(shù)前指標(biāo)；Y1代表術(shù)后3 d指標(biāo)；Y2代表術(shù)后1月指標(biāo)

表2 MWA治療前與治療后(n=50)炎癥因子對(duì)比/±s

注：整體分析為單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較為差值t檢驗(yàn)；Y0代表術(shù)前指標(biāo)；Y1代表術(shù)后1d指標(biāo)；Y2代表術(shù)后1周指標(biāo)

2.3治療效果評(píng)價(jià)所有病人69枚結(jié)節(jié)，均順利完成超聲引導(dǎo)的MWA治療，病人耐受可。甲狀腺結(jié)節(jié)在自身免疫吞噬作用下吸收良好，如圖1。甲狀腺結(jié)節(jié)治療前大小治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)后(n=50)效果觀察/±s

注：對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，計(jì)算其綜合直徑及綜合體積

病人治療6月后總有效率達(dá)90%，痊愈10%，有效80%，好轉(zhuǎn)10%，失敗0%。好轉(zhuǎn)或失敗病人經(jīng)二次消融后均痊愈。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，正常人體檢發(fā)病率甚至超過(guò)40%，尸檢的檢出率可以達(dá)到50%[6]。其中以良性結(jié)節(jié)較多見(jiàn)，多數(shù)病人因影響外觀和防止惡變要求治療。臨床上以手術(shù)治療為主，但對(duì)于多數(shù)單發(fā)小結(jié)節(jié)，手術(shù)治療存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后甲狀腺功能低下以及醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn)[7]。且隨著病人對(duì)美容及甲狀腺治療精細(xì)程度的要求越來(lái)越高[8]，MWA作為一種微創(chuàng)治療方式被逐漸引入臨床，且已取得一定的臨床效果[9]。而目前檢索到的臨床數(shù)據(jù)相對(duì)局限，多數(shù)從單一的角度分析其臨床價(jià)值，缺少全面系統(tǒng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，所得結(jié)果相對(duì)片面單一。而本次研究通過(guò)制定全面、系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，從癥狀(術(shù)中)、術(shù)后并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及彩超檢查等多方面探討其臨床價(jià)值，更全面、更具說(shuō)服力。

對(duì)臨床資料分析知：術(shù)中出現(xiàn)短暫性疼痛9例(18%)，刺激性咳嗽7例(14%)，不適主訴均較輕，可耐受。術(shù)后出現(xiàn)皮膚淤斑3例(6%)，局部血腫1例(2%)，一過(guò)性聲音嘶啞(6%)，且均于術(shù)后一周內(nèi)完全恢復(fù)；術(shù)區(qū)局部緊迫感5例(10%)，于術(shù)后3月恢復(fù)；切口感染0例。結(jié)合本院MWA技術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果總結(jié)得出MWA有以下明顯優(yōu)勢(shì)：(1)治療的安全性更高。超聲引導(dǎo)的MWA可以隨時(shí)觀察治療過(guò)程中結(jié)節(jié)的變化。既可以調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，有效避開(kāi)頸部大血管，又可以在治療過(guò)程中及時(shí)調(diào)整微波針位置，據(jù)需調(diào)定消融功率和持續(xù)時(shí)間[10]。此外，對(duì)直徑較大的結(jié)節(jié)可以采用多點(diǎn)、多方向的移動(dòng)消融，既保證了結(jié)節(jié)的消融范圍，又保護(hù)了正常甲狀腺組織[11]。術(shù)前液體隔離帶的建立，既保護(hù)了與甲狀腺緊鄰的重要組織、器官，又提供了足夠的操作空間，提高了手術(shù)安全性[12]。本組50例病人均順利完成MWA治療，治療結(jié)束后未出現(xiàn)明顯皮膚燒傷、氣管及食管損傷等。(2)恢復(fù)快、無(wú)疤痕。MWA治療與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)最顯著的差別在于無(wú)手術(shù)切口，不留疤痕，既降低切口感染發(fā)生率，又滿足了部分病人對(duì)美觀的要求。本組50例病人術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染情況。從術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥可以看出，MWA手術(shù)病人耐受可，術(shù)后并發(fā)癥少，出現(xiàn)永久性并發(fā)癥的概率較低，且頸部無(wú)疤痕，病人滿意度高。

針對(duì)其甲狀腺功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)總結(jié)得出：術(shù)后3 d其FT3、FT4明顯升高，TSH明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能為MWA消融過(guò)程中高熱量對(duì)正常甲狀腺組織產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致其激素釋放入血產(chǎn)生甲狀腺激素一過(guò)性升高，因此術(shù)后對(duì)甲狀腺激素水平的監(jiān)控可幫助臨床醫(yī)生預(yù)判其正常甲狀腺組織受損程度，此結(jié)論與Beak等[13]結(jié)論一致。而術(shù)后1個(gè)月FT3、FT4及TSH均與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮MWA術(shù)后待損傷甲狀腺組織修復(fù)后甲狀腺功能基本恢復(fù)正常，Heck等[14]的研究同樣表明，MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)后甲狀腺功能恢復(fù)正常。故長(zhǎng)期隨訪研究顯示MWA對(duì)甲狀腺功能影響為一過(guò)性，術(shù)后1月即趨于穩(wěn)定。

炎癥因子檢測(cè)：人體創(chuàng)傷應(yīng)激后，相關(guān)炎癥介質(zhì)含量增加，且與受創(chuàng)程度呈正相關(guān)。而本研究術(shù)前與術(shù)后第一天的CRP、TNF-α、IL-6相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與術(shù)后1月CRP、IL-6、TNF-α相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明MWA雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)身體仍具有一定的創(chuàng)傷，應(yīng)激指標(biāo)相應(yīng)增加。此結(jié)論與王麗森等[15]結(jié)論一致。但增加程度相對(duì)較低，且恢復(fù)較快，術(shù)后1周左右均趨于平穩(wěn)。

彩超檢查監(jiān)測(cè)瘤體變化：治療前結(jié)節(jié)直徑(2.58±0.50) cm，結(jié)節(jié)體積(3.50±0.81)cm3；6個(gè)月后結(jié)節(jié)直徑為(0.65±0.33) cm，結(jié)節(jié)體積(0.37±0.46) cm3，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。病人治療6月后總有效率達(dá)90%，痊愈10%，有效80%，好轉(zhuǎn)10%，失敗0%。而好轉(zhuǎn)或失敗病人經(jīng)再次消融后均痊愈。由此可以看出MWA可以有效治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，與Korkusuz等[16]結(jié)論一致。另根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，消融過(guò)程中不僅注意瘤體消融范圍，還應(yīng)注意切斷其瘤體血供，雙重保障下MWA的有效率大大提高。

綜上所述，本研究探討內(nèi)容貫穿術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，從實(shí)驗(yàn)室檢查到主觀感受，系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系評(píng)估內(nèi)容涉及MWA的多個(gè)方面，結(jié)果均提示超聲引導(dǎo)下 MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有創(chuàng)傷小、無(wú)疤痕、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)甲狀腺功能影響小、手術(shù)徹底等優(yōu)點(diǎn)，其逐漸成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療的主要方法之一，具有一定的臨床推廣意義。本研究臨床數(shù)據(jù)相對(duì)全面，但隨訪時(shí)間尚有限，MWA尚需要更全面的資料，更長(zhǎng)期的隨訪以驗(yàn)證其遠(yuǎn)期治療效果。

(本文圖1見(jiàn)插圖1-1)