李飛，張敬苗，張罡

Graves病是一種自身免疫性疾病，由于促甲狀腺激素抗體受體(TRAb)作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致[1]。滕衛(wèi)平等[2]報(bào)道我國Graves病的患病率為1.1%～1.4%，發(fā)病率為0.6%～0.8%。臨床Graves病的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物、131I和手術(shù)治療等[3]，三種方法均為對癥治療，并非為控制病因(如TRAb)的根治性治療[4]。131I參與甲狀腺激素的合成，釋放β射線，造成甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷，從而引起甲狀腺組織破壞而達(dá)到治療的作用。甲狀腺的大小是131I治療中一個(gè)重要參數(shù)指標(biāo)，臨床上常用甲狀腺核素顯像和超聲等來估算，大多數(shù)情況下為Graves病甲狀腺兩葉呈彌漫性增大；然而，有少數(shù)病人甲狀腺兩葉呈不均等增大，臨床相關(guān)報(bào)道較少。為此，我們對這類甲狀腺兩葉呈不均等增大的Graves病病人在給予131I治療后的療效分析，進(jìn)而為臨床131I個(gè)性化治療提供有價(jià)值的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取從2010年1月至2015年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科接受131I治療的病人194例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為：首次131I治療的Graves病病人；排除標(biāo)準(zhǔn)為：核素(99TcmO4-，高锝酸鹽)甲狀腺顯像及超聲提示有明確的結(jié)節(jié)、腺瘤、鈣化。其中男43例(22.16%)，女151例(77.84%)；年齡范圍為18～65歲。

該研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均知情同意。

1.2治療方法

1.2.1治療前準(zhǔn)備及所用設(shè)備 所有病人131I治療前1周內(nèi)測定甲狀腺激素、肝功能、血常規(guī)、甲狀腺超聲、甲狀腺24 h或48 h攝碘率和99mTcO4-甲狀腺顯像。甲狀腺攝碘率采用DGY型核多功能測量儀(合肥眾成機(jī)電技術(shù)開發(fā)有限責(zé)任公司)；甲狀腺顯像采用SPECT(GE InfiniaVCHawkeye 4)設(shè)備，低能通用型準(zhǔn)直器，矩陣256×256，計(jì)數(shù)500 K。131I治療后療效(完全緩解、甲減、部分緩解、無效和復(fù)發(fā))以131I治療后12個(gè)月隨訪作為療效判定點(diǎn)。

1.2.2治療劑量公式 Graves病病人131I治療參照公式如下：

131I 劑量(MBq)=

式中，甲狀腺質(zhì)量依據(jù)甲狀腺顯像確定，輔助觸診及參考超聲檢查結(jié)果；每克甲狀腺組織計(jì)劃量2.22～4.44 MBq/g；每克甲狀腺131I劑量依據(jù)病人年齡、病程長短、甲狀腺質(zhì)地、甲狀腺質(zhì)量、甲狀腺自身抗體、131I治療前抗甲狀腺藥物的使用情況等因素進(jìn)行適量增減[5]。

1.3分組對194例病人的核素甲狀腺顯像圖像采取勾畫甲狀腺左右葉ROI，分別記錄兩葉放射性計(jì)數(shù)，并計(jì)算出兩葉的比值差值。依據(jù)兩葉甲狀腺放射性計(jì)數(shù)比值的差值分為兩組：A組為比值差值≥20%，40例；B組為差值<5%，154例；參照131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)標(biāo)準(zhǔn)[5]，又分為治愈(完全緩解和治療后甲減)組和未愈(部分緩解、無效和復(fù)發(fā))組。

2 結(jié)果

2.1194例Graves病病人一般資料194例Graves病131I治療病人一般資料(表1)。A、B兩組Graves病病人的治愈率分別為75.00%、89.61%，兩組治愈率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.84，P<0.05)。提示131I治療甲狀腺兩葉大小不均等Graves病病人效果明確，但較彌漫性均等大小病人效果欠佳，重復(fù)治療的概率增大。

表1 Graves病194例的一般資料

2.240例甲狀腺兩葉大小不均等Graves病兩葉各種方法比值間的相關(guān)性分析40例甲狀腺兩葉大小不均等Graves病病人中，甲狀腺兩葉長軸、短軸、面積比值的差值與放射性計(jì)數(shù)比值的差值均無相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)分別為0.148、0.008、0.021，均P>0.05)。提示甲狀腺兩葉大小不均等Graves病兩葉長軸、短軸、面積指標(biāo)均缺乏特異性，均不能替代放射性計(jì)數(shù)來評估甲狀腺兩葉的不均等性。

2.3194例Graves病病人131I治療計(jì)劃量的比較194例Graves病病人A、B兩組中未愈組與治愈組間的131I治療計(jì)劃量(MBq/g)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但A組中未愈組、治愈組與B組中治愈組的比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)果如表2所示。

表2 Graves病194例兩組131I治療計(jì)劃量的比較/(MBq/g，±s)

典型病例的99mTcO4-甲狀腺顯像如圖1所示。

3 討論

臨床上，治療Graves病的主要有三種方法：抗甲狀腺藥物、131I和外科手術(shù)，其中外科手術(shù)昂貴且有較大的創(chuàng)傷，易導(dǎo)致甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，而131I治療經(jīng)濟(jì)且安全有效[5-8]。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三種治療方法，在14～21年后發(fā)現(xiàn)獲得相似的生活質(zhì)量[9]。

由于99Tcm與鹵族元素131I有類似的性質(zhì)，且具有顯像能量適中、半衰期短、單一γ射線及價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，臨床常用99TcmO4-替代碘同位素行甲狀腺顯像。在臨床中，多數(shù)Graves病病人經(jīng)過甲狀腺顯像表現(xiàn)為甲狀腺雙葉呈均勻性增大，也有少數(shù)病人表現(xiàn)為甲狀腺不均等性增大，結(jié)合131I治療原理及其劑量確定，甲狀腺顯像中放射性計(jì)數(shù)更能客觀的表現(xiàn)出甲狀腺雙葉的大小不均等狀況，故本研究采用放射性計(jì)數(shù)來進(jìn)行分組。但是，臨床工作中不常規(guī)提供放射性計(jì)數(shù)參數(shù)，僅提供甲狀腺長軸及面積等數(shù)值，本研究發(fā)現(xiàn)這些數(shù)值并不能替代放射性計(jì)數(shù)來指導(dǎo)臨床131I治療工作。如，臨床常規(guī)超聲及CT等提供甲狀腺兩葉的長、寬及厚度的數(shù)值進(jìn)行估算甲狀腺大小，對于這種甲狀腺兩葉不均等情況其價(jià)值也存在一定的不足。

Graves病甲狀腺兩葉放射性分布均勻，131I治療后產(chǎn)生兩葉放射生物學(xué)效應(yīng)一致；而如果甲狀腺兩葉不均等明顯，則提示給予131I后放射性更集中在更大計(jì)數(shù)葉的一側(cè)，本次治療后的對側(cè)較小計(jì)數(shù)葉將發(fā)展為新的炎癥反應(yīng)活動(dòng)區(qū)，存在下次治療的集中區(qū)[10]。本研究通過回顧性分析了40例131I治療甲狀腺兩葉不均等(放射性計(jì)數(shù)比值的差值≥20%)Graves病病人，治療后治愈率達(dá)75%，但較彌漫性均等大小病人效果欠佳，重復(fù)治療的概率相對增大。同時(shí)，分析發(fā)現(xiàn)對于甲狀腺兩葉大小不均等Graves病病人的131I治療，131I治療計(jì)劃量具有不可預(yù)測性，需制定個(gè)體化的治療方案顯得尤為重要，如適當(dāng)增加劑量。目前眾多研究，個(gè)體化131I劑量治療Graves病有其較好優(yōu)越性[11-12]。

綜上所述，甲狀腺兩葉大小不均等Graves病131I治療效果明確，但治療劑量具有不可預(yù)測性，可適當(dāng)增加131碘劑量治療。另外，Graves病病人131I治療受多重因素的影響，且多重因素之間存在相互關(guān)系，需要綜合考慮來制定個(gè)體化的治療方案。本研究的不足之處為回顧性研究，影響因素分析欠全面，且入選病例數(shù)相對較少。

(本文圖1見插圖1-1)